68個病種，職工醫(yī)保報銷85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%
2025年甘肅省門診特殊病種（簡稱“門特”）實行全省統(tǒng)一政策，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，病種分Ⅰ類（63種）和Ⅱ類（地方補充，如平?jīng)?種、隴南5種），辦理流程包括材料準備、申報受理、審核認定、待遇享受等環(huán)節(jié)，支持線上線下辦理，認定通過后當月即可享受醫(yī)保報銷。
一、保障對象與病種范圍
保障對象
全省參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。病種分類
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一實施63種，如高血壓Ⅱ級及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療、慢性腎衰竭（尿毒癥）等。
- Ⅱ類病種：各地補充病種，如臨夏州（風濕性關節(jié)炎、痛風等5種）、慶陽市（67種，含Ⅰ類+Ⅱ類）。
重點病種待遇
10種高額醫(yī)療費用病種（血友病、惡性腫瘤放化療、血液透析等）報銷比例提高：職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保80%；其他病種職工85%、居民70%。
二、辦理流程
1. 申報條件與材料
- 確診要求：需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診。
- 必備材料：
- 有效身份證件/醫(yī)保電子憑證/社會保障卡；
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》；
- 病歷資料（住院病歷首頁、出院小結(jié)或門診診斷證明）；
- 相關檢查報告（如病理、影像、實驗室檢查結(jié)果等）。
2. 申報渠道與流程
| 辦理方式 | 受理機構(gòu) | 辦理時限 | 結(jié)果查詢 |
|---|---|---|---|
| 線上辦理 | 甘肅醫(yī)保公共服務平臺、微信小程序、APP | 15個工作日內(nèi)完成認定 | 短信/電話通知，或通過平臺查詢 |
| 線下辦理 | 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) | 即時即辦（部分地區(qū)20個工作日） | 受理機構(gòu)窗口查詢，或醫(yī)保中心書面告知 |
- 流程說明：
- 參保人員提交材料至認定機構(gòu)；
- 醫(yī)療機構(gòu)按標準審核，15個工作日內(nèi)完成認定；
- 結(jié)果報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，5個工作日內(nèi)錄入系統(tǒng)；
- 異議處理：15個工作日內(nèi)可申請復查，20個工作日內(nèi)出具最終結(jié)論。
3. 待遇享受與管理
- 享受周期：自然年度（1月1日-12月31日），當月認定當月享受，次年需重新認定。
- 支付限額：
- 單一病種：按病種年度限額報銷（如尿毒癥透析職工醫(yī)保年限額6萬元）；
- 多種病種：可申報2種，年度限額為“最高病種限額+500元”。
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接結(jié)算；
- 跨省異地：備案后可直接結(jié)算高血壓、糖尿病等10種病種，未結(jié)算費用回參保地手工報銷。
三、注意事項
病種變更與復審
- 變更：本年度未產(chǎn)生費用的病種可變更（10種高額病種除外），需重新提交材料；
- 復審：復審期限統(tǒng)一從2025年1月起算，到期前3個月申請，逾期未復審則待遇終止。
費用結(jié)算
- 支付范圍：僅限與病種相關的醫(yī)保目錄內(nèi)費用（藥品、檢查、治療等）；
- 長處方政策：病情穩(wěn)定患者可開具最長12周處方，醫(yī)保按規(guī)定支付。
新舊政策銜接
- 2024年底前已認定病種，名稱一致且未到復審期的，無需重新申辦，待遇周期從2025年1月起算；
- 原病種需細分的（如糖尿病伴并發(fā)癥），系統(tǒng)自動對應新病種，異議可申請重新認定。
參保人員可通過甘肅醫(yī)保公共服務平臺或撥打當?shù)蒯t(yī)保熱線查詢定點醫(yī)療機構(gòu)名單及詳細政策，確保及時享受門特待遇，減輕長期門診治療負擔。