68種病種，線上線下雙通道申請(qǐng)，15個(gè)工作日審批
2025年青海果洛門診慢特病申請(qǐng)需先確認(rèn)病種是否在全省統(tǒng)一的68種目錄內(nèi)，準(zhǔn)備身份證、社?？?、近1年病歷等材料，通過(guò)線上“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)15個(gè)工作日審核通過(guò)后享受待遇，職工和城鄉(xiāng)居民可同時(shí)申報(bào)2個(gè)病種，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
保障對(duì)象
參加青海果洛職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。病種目錄
2025年全省統(tǒng)一病種增至68種，涵蓋高血壓（高危）、糖尿病伴并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療等，職工與城鄉(xiāng)居民病種范圍一致。其中血友病、器官移植抗排異治療、血液透析等10種重特大疾病享受更高報(bào)銷比例。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 高血壓：非同日3次血壓≥140/90mmHg，或合并心梗、腦梗等并發(fā)癥；
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，且出現(xiàn)視力模糊、腎損傷等并發(fā)癥；
- 慢性阻塞性肺疾病：肺功能檢查FEV1/FVC＜70%，伴常年咳嗽、氣短癥狀。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證原件及復(fù)印件、社保卡（或醫(yī)保電子憑證），異地就醫(yī)需額外提供居住證。 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需注明病種及并發(fā)癥）、近1年門診/住院病歷（蓋公章）。 |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的近半年內(nèi)檢查結(jié)果，如糖尿病需提供血糖、尿蛋白報(bào)告，冠心病需提供冠脈造影報(bào)告。 |
| 其他輔助材料 | 1寸白底免冠照片2張（部分地區(qū)支持電子照）、近3個(gè)月用藥記錄（證明病情持續(xù)）。 |
三、申請(qǐng)流程
線上申請(qǐng)（推薦）
- 登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或青海醫(yī)保微信公眾號(hào)，進(jìn)入“慢特病申報(bào)”專區(qū)；
- 填寫(xiě)參保信息、選擇病種，上傳身份證、診斷證明、檢查報(bào)告等材料照片（確保清晰可辨）；
- 提交后可實(shí)時(shí)查詢審核進(jìn)度，通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)生成電子憑證，可下載打印。
線下申請(qǐng)
- 攜帶材料到政務(wù)服務(wù)大廳慢性病窗口、醫(yī)保局或就診醫(yī)院醫(yī)保辦提交；
- 工作人員現(xiàn)場(chǎng)初審材料，符合條件的進(jìn)入專家評(píng)審環(huán)節(jié)，15個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信反饋結(jié)果；
- 通過(guò)后領(lǐng)取實(shí)體慢特病證，憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例
- 普通病種：職工醫(yī)保支付85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付70%；
- 重特大疾?。ㄈ缪巡 盒阅[瘤放化療）：職工支付90%，城鄉(xiāng)居民支付80%，不設(shè)起付線。
支付限額
- 糖尿病伴并發(fā)癥：職工年度限額5000元，城鄉(xiāng)居民3000元（長(zhǎng)期有效）；
- 慢性腎功能衰竭：職工與城鄉(xiāng)居民年度限額均為10000元（長(zhǎng)期有效）；
- 同時(shí)申報(bào)2個(gè)病種：年度支付限額為最高病種限額與500元定額之和。
待遇有效期
多數(shù)病種長(zhǎng)期有效，部分病種需定期復(fù)審（如肺結(jié)核1年、腦血管病后遺癥3年），復(fù)審需提供近1年病歷及檢查報(bào)告。
五、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：診斷證明、檢查報(bào)告需為近半年內(nèi)開(kāi)具，病歷需加蓋醫(yī)院公章；
- 申報(bào)時(shí)間：全年受理，急重癥（如惡性腫瘤）可走“綠色通道”，5個(gè)工作日內(nèi)出結(jié)果；
- 異地就醫(yī)：已備案的異地患者可在就醫(yī)地直接結(jié)算，未結(jié)算費(fèi)用需在次年3月31日前回參保地手工報(bào)銷；
- 咨詢渠道：撥打12393醫(yī)保熱線或前往果洛州醫(yī)保局查詢病種目錄、進(jìn)度及待遇細(xì)則。
參保人員可根據(jù)自身情況選擇線上或線下申請(qǐng)，確保材料齊全、真實(shí)，及時(shí)關(guān)注審核結(jié)果，避免因材料缺失或逾期影響待遇享受。政策執(zhí)行中如有調(diào)整，以青海醫(yī)保局最新公告為準(zhǔn)。