2025年內(nèi)蒙古赤峰門診共濟賬戶使用規(guī)則：起付線1000元，報銷比例60%-80%，年度限額5000-6000元，家庭共濟覆蓋近親屬。

2025年內(nèi)蒙古赤峰門診共濟賬戶使用規(guī)則，是在職工醫(yī)保個人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)調(diào)整基礎(chǔ)上，通過提高門診統(tǒng)籌保障水平、拓展個人賬戶家庭共濟使用范圍，實現(xiàn)門診費用由個人賬戶與統(tǒng)籌基金共同負擔(dān)的醫(yī)保制度安排。該規(guī)則旨在減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員及其家庭成員基本醫(yī)療需求。

一、個人賬戶管理

1. 賬戶劃入比例
   • 在職職工個人賬戶按本人繳費基數(shù)2%計入。
   • 退休人員個人賬戶以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按2%比例劃入。
   • 單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
2. 賬戶使用范圍
   • 支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
   • 支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的個人負擔(dān)醫(yī)療費用。
   • 支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個人負擔(dān)費用。
   • 支付配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。
   • 不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等非醫(yī)保保障范圍支出。
3. 家庭共濟規(guī)則
   • 家庭成員共濟使用部分不計入普通門診統(tǒng)籌起付標準。
   • 家庭共濟范圍覆蓋本人、配偶、父母、子女，2025年起擴展至近親屬。
   • 跨省共濟功能全面落地，支持個人賬戶資金跨省用于近親屬繳納居民醫(yī)保和報銷醫(yī)療費用。

二、普通門診統(tǒng)籌待遇保障

1. 保障范圍
   • 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。
   • 符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。
   • 探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。
2. 起付線與報銷比例
   • 一個年度內(nèi)，個人賬戶資金和現(xiàn)金累計支付政策范圍內(nèi)超過1000元以上的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。
   • 三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例80%，退休人員增加5個百分點。
   • 個人賬戶家庭成員共濟使用部分不計入普通門診統(tǒng)籌起付標準。
3. 年度最高支付限額
   • 在職職工年度最高支付限額5000元。
   • 退休人員年度最高支付限額6000元。
   • 普通門診統(tǒng)籌支付額度納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

三、費用結(jié)算與管理

1. 結(jié)算方式
   • 普通門診統(tǒng)籌費用實行即時結(jié)算，參保人員就醫(yī)時使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算。
   • 個人自負部分由個人賬戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)清算。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
   • 區(qū)內(nèi)異地就診人員和已備案的跨省異地人員，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌費用，可直接結(jié)算。
   • 無法直接結(jié)算的，先由個人現(xiàn)金墊付，后期持相關(guān)票據(jù)及費用明細到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。
3. 支付范圍與標準
   • 執(zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目范圍》《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》的支付范圍和標準。
   • 超出范圍的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

四、2025年政策新動向

1. 家庭共濟范圍擴展
   • 家庭共濟范圍從家庭成員擴展至近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
   • 跨省共濟功能全面落地，支持個人賬戶資金跨省用于近親屬繳納居民醫(yī)保和報銷醫(yī)療費用。
2. 門診保障水平提升
   • 逐步提高門診統(tǒng)籌報銷比例，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)。
   • 探索將更多門診慢性病、特殊病種納入門診統(tǒng)籌保障范圍。
3. 信息化服務(wù)優(yōu)化
   • 推廣“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP或小程序，方便參保人員辦理個人賬戶家庭共濟業(yè)務(wù)。
   • 優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，提升參保人員就醫(yī)體驗。

五、政策實施與監(jiān)管

1. 實施時間
   • 本規(guī)則自2025年1月1日起施行，凡與本規(guī)則不符的，按本規(guī)則規(guī)定執(zhí)行。
   • 國家及自治區(qū)另有新規(guī)的，從其規(guī)定。
2. 監(jiān)管要求
   • 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全。
   • 參保人員應(yīng)自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，不得騙取醫(yī)?；?，違者將依法處理。
3. 解釋權(quán)

   本規(guī)則由內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局和赤峰市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

2025年內(nèi)蒙古赤峰門診共濟賬戶使用規(guī)則，通過優(yōu)化個人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)、拓展家庭共濟使用范圍、提高門診統(tǒng)籌保障水平，有效減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T及其家庭成員基本醫(yī)療需求，推動醫(yī)保制度更加公平、可持續(xù)。