2025年新疆和田地區(qū)門(mén)特急診特病認(rèn)定流程優(yōu)化至5個(gè)工作日內(nèi)完成，覆蓋病種擴(kuò)大至35類。
為保障參保群眾醫(yī)療待遇，和田地區(qū)2025年將推行門(mén)特急診特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)化改革，通過(guò)簡(jiǎn)化材料、線上申報(bào)、專家集中評(píng)審等方式提升效率，重點(diǎn)解決慢性病、罕見(jiàn)病及急危重癥患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題。
一、認(rèn)定范圍與病種清單
覆蓋病種：2025年新增兒童罕見(jiàn)病、重度抑郁癥等5類疾病，總病種達(dá)35類（見(jiàn)表1）。
表1：2025年和田門(mén)特急診特病新增與高發(fā)病種對(duì)比病種類型 2024年數(shù)量 2025年新增數(shù)量 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤 12類 2類（擴(kuò)展分期） 病理報(bào)告+臨床分期證明 慢性腎功能衰竭 3類 無(wú)新增 透析記錄+實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 罕見(jiàn)病 5類 3類 基因檢測(cè)報(bào)告+?？漆t(yī)師確診 適用人群：
- 和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者；
- 需長(zhǎng)期治療且符合《新疆特病診療規(guī)范》的患者。
除外情形：
- 非急診的美容整形、健康體檢等非治療性項(xiàng)目；
- 未納入目錄的地方性疾?。ㄈ绮糠?strong>包蟲(chóng)病亞型）。
二、申報(bào)流程與材料要求
線上通道：
- 通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交電子材料，包括：
- 身份證正反面掃描件；
- 近2年住院病歷或門(mén)診檢查報(bào)告；
- 主治醫(yī)師填寫(xiě)的《特病認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交電子材料，包括：
線下補(bǔ)充：
- 高齡患者可委托親屬至縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理；
- 材料缺失時(shí)，可申請(qǐng)容缺受理（限3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)全）。
審核時(shí)效：
- 普通病種：5個(gè)工作日內(nèi)完成；
- 爭(zhēng)議病種：提交地區(qū)專家組復(fù)審，最長(zhǎng)延至15個(gè)工作日。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
門(mén)診報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：85%-90%（年度限額10萬(wàn)元）；
- 居民醫(yī)保：70%-80%（年度限額5萬(wàn)元）。
急診特例：
對(duì)急性心肌梗死、腦卒中等疾病，免除認(rèn)定前置流程，實(shí)行“先救治后認(rèn)定”。
異地結(jié)算：
- 已備案的跨省就醫(yī)患者，按和田地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算；
- 未備案者先行墊付，回參保地報(bào)銷（比例降低10%）。
和田地區(qū)2025年門(mén)特急診特病認(rèn)定改革以精準(zhǔn)保障為目標(biāo)，通過(guò)病種擴(kuò)容、流程簡(jiǎn)化和技術(shù)賦能，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)惠及超8萬(wàn)名慢性病和急重癥患者，進(jìn)一步推動(dòng)健康和田建設(shè)。