53種病種，職工醫(yī)保報(bào)銷70%以上，居民醫(yī)保報(bào)銷60%-70%
2025年云南省門診特殊病慢性病（以下簡稱“慢特病”）報(bào)銷需先完成病種備案，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或雙通道藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分類享受待遇，支持省內(nèi)異地直接結(jié)算和跨省備案結(jié)算，2025年起全面推行電子處方流轉(zhuǎn)，紙質(zhì)處方不再報(bào)銷。
一、慢特病病種范圍與分類
1. 病種目錄
- 慢性病（23種）：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，需長期用藥或門診治療。
- 特殊病（30種）：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等，治療費(fèi)用高、周期長。
2. 新增與調(diào)整病種
- 2023年新增克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）等7種病種，將強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化調(diào)整為特殊病。
- 2024年新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5種特殊病，實(shí)現(xiàn)10種慢特病跨省直接結(jié)算。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 職工醫(yī)保 vs 居民醫(yī)保對比
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 慢性病報(bào)銷 | 比例約80%，單病種年限額2000元，多病種疊加最高5000元，無起付線 | 比例約60%，單病種年限額2000元，多病種疊加最高5000元，無起付線 |
| 特殊病報(bào)銷 | 按住院待遇報(bào)銷，起付線與住院分開計(jì)算，比例70%以上 | 年累計(jì)起付線1200元，超起付線部分報(bào)銷70%，封頂線與住院合并計(jì)算 |
| 門診特殊檢查 | 磁共振、CT等26項(xiàng)檢查，統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%，個人負(fù)擔(dān)30% | 同職工醫(yī)保政策 |
2. 特殊情形報(bào)銷
- 急診搶救：門診急診搶救（含120急救車費(fèi)用）按住院待遇報(bào)銷。
- 國家談判藥品：如尼達(dá)尼布、吡非尼酮等，通過“雙通道”藥店購藥，先行自付10%后按比例報(bào)銷。
三、備案與就醫(yī)管理
1. 備案流程
- 材料：二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、身份證、醫(yī)?？ā?/li>
- 渠道：
- 線下：醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理，取消定期復(fù)審。
- 線上：通過“云南醫(yī)保”微信/支付寶小程序、“一部手機(jī)辦事通”APP上傳資料備案。
2. 就醫(yī)與購藥規(guī)則
- 定點(diǎn)要求：
- 取消省本級選點(diǎn)限制，可在任意開通慢特病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 慢性病購藥：2025年起須通過電子處方流轉(zhuǎn)，在“雙通道”藥店購藥，紙質(zhì)處方不再報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)異地：直接結(jié)算，待遇與參保地一致。
- 跨省異地：備案后可在全國10種慢特病病種范圍內(nèi)直接結(jié)算，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。
四、報(bào)銷流程與結(jié)算方式
1. 本地就醫(yī)直接結(jié)算
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或雙通道藥店就診時，出示醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動計(jì)算報(bào)銷金額，個人僅支付自付部分。
- 電子處方流轉(zhuǎn)：通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具電子處方，實(shí)時同步至藥店，支持“刷臉購藥”和醫(yī)保即時結(jié)算，處方有效期延長至90天。
2. 異地就醫(yī)與手工報(bào)銷
- 已備案：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，限10種慢特病病種。
- 未備案：先自費(fèi)墊付，保留費(fèi)用清單、發(fā)票、電子處方截圖，通過“云南醫(yī)保”小程序或線下窗口申請手工報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 連續(xù)參保激勵：城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保滿4年，大病保險(xiǎn)最高支付限額每年增加4000元，未報(bào)銷年度再增4000元（累計(jì)不超過原封頂線20%）。
- 藥品與診療范圍：用藥需符合《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，特殊檢查限26項(xiàng)（如CT、磁共振）。
- 特殊群體服務(wù)：支持醫(yī)保親情賬戶綁定，為老年人、行動不便者提供線下操作指導(dǎo)，部分地區(qū)試點(diǎn)藥店“問診終端”，實(shí)現(xiàn)“刷臉”問診開方。
云南省慢特病報(bào)銷政策通過擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化電子處方流程和提高異地結(jié)算便利性，切實(shí)減輕參保患者門診負(fù)擔(dān)。參保人需及時完成病種備案，優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或雙通道藥店就醫(yī)，確保費(fèi)用合規(guī)報(bào)銷。政策詳情可查詢云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打12333熱線咨詢。