2025年起，龍巖職工醫(yī)保門診共濟(jì)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例60%-85%，退休人員提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度支付限額18000元。
2025年福建龍巖門診共濟(jì)醫(yī)保的扣款規(guī)則基于“賬戶共濟(jì)+統(tǒng)籌報(bào)銷”雙軌模式，通過醫(yī)保個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)費(fèi)用。具體執(zhí)行中，優(yōu)先使用個(gè)人賬戶余額，超出門診起付線后由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，同時(shí)支持家庭成員共濟(jì)使用。
一、扣款規(guī)則與支付流程
起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）
- 年度累計(jì)起付線為700元，僅限普通門診費(fèi)用，特殊病種門診不設(shè)起付線。
- 起付線以下費(fèi)用由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職人員報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級(jí)及以下 85% 90% 二級(jí) 75% 80% 三級(jí) 60% 65% 支付順序
- 第一步：使用個(gè)人賬戶余額支付門診費(fèi)用。
- 第二步：達(dá)到起付線后，統(tǒng)籌基金按比例自動(dòng)結(jié)算。
- 第三步：超18000元年度限額部分由個(gè)人承擔(dān)。
二、個(gè)人賬戶與共濟(jì)機(jī)制
個(gè)人賬戶劃撥
- 在職職工：按繳費(fèi)基數(shù)2%劃入個(gè)人賬戶。
- 退休人員：按龍巖市2025年基本養(yǎng)老金2.5%定額劃入。
家庭共濟(jì)綁定
- 參保人可通過“閩政通APP”授權(quán)配偶、父母、子女使用其個(gè)人賬戶余額。
- 共濟(jì)賬戶僅用于支付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不可提現(xiàn)或轉(zhuǎn)賬。
三、特殊情形處理
- 異地就醫(yī)
備案后門診費(fèi)用按龍巖本地政策報(bào)銷；未備案的降低10%報(bào)銷比例。
- 藥店購藥
定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品可憑處方報(bào)銷50%，計(jì)入年度限額。
2025年龍巖門診共濟(jì)政策通過強(qiáng)化統(tǒng)籌基金的互助共濟(jì)功能，減輕參保人門診負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶的靈活性及家庭共濟(jì)設(shè)計(jì)進(jìn)一步擴(kuò)大了保障范圍，但需注意年度限額和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)對(duì)實(shí)際報(bào)銷金額的影響。合理規(guī)劃就醫(yī)選擇，可最大化享受醫(yī)保紅利。