在職職工起付線200元、退休人員150元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店支付比例50%、二級及以下60%
2025年四川自貢職工醫(yī)保門診共濟(jì)賬戶扣款遵循“起付線+分級支付比例+年度限額”機(jī)制，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，先由個人自付起付線部分，超出部分按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和人員類型享受不同比例報(bào)銷，剩余費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)或通過家庭共濟(jì)賬戶支付。
一、門診共濟(jì)賬戶扣款核心規(guī)則
1. 起付線標(biāo)準(zhǔn)
按自然年度設(shè)置1次起付線，在職職工200元、退休人員150元。起付線以下費(fèi)用由個人支付，不納入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍；超過起付線的部分按比例進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付環(huán)節(jié)。
2. 支付比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別掛鉤
| 人員類型 | 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店 | 二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 退休人員傾斜政策 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 50% | 60% | —— |
| 退休人員 | 60%（+10%） | 70%（+10%） | 支付比例提高10% |
注：定點(diǎn)零售藥店支付比例與二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，即在職60%、退休70%。
3. 年度支付限額
- 統(tǒng)賬結(jié)合參保人員：在職職工800元/年，退休人員1000元/年；
- 單建統(tǒng)籌參保人員：在職職工100元/年，退休人員200元/年。
超過年度限額的門診費(fèi)用由個人全額承擔(dān)。
二、個人賬戶劃入與家庭共濟(jì)規(guī)則
1. 個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2% 計(jì)入個人賬戶，單位繳納部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金；
- 退休人員：按2022年自貢市基本養(yǎng)老金平均水平（2652.18元/月）的2.8% 定額劃入，每月個人賬戶到賬金額為74.26元。
2. 家庭共濟(jì)使用范圍
個人賬戶資金可用于支付配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，包括：
- 門診及藥店購藥的個人負(fù)擔(dān)部分；
- 參加居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。
使用時需以患者本人醫(yī)?？ńY(jié)算，系統(tǒng)自動從共濟(jì)賬戶余額中扣除費(fèi)用，優(yōu)先使用本人賬戶，不足時可從綁定的家庭成員賬戶中劃扣。
三、特殊情形處理
1. 門診慢特病待遇疊加
- 慢性病：不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報(bào)銷比例80%，年度限額分1300元、1800元兩檔；
- 特殊病：參照住院管理，起付線400元，報(bào)銷比例與住院一致（三級醫(yī)院約85%-92%），費(fèi)用計(jì)入年度支付限額。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，執(zhí)行自貢市門診共濟(jì)政策；跨省異地就醫(yī)需提前備案，未備案的報(bào)銷比例可能降低10%-20%。
四、扣款流程與便捷服務(wù)
- 直接結(jié)算：參保人員持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，系統(tǒng)自動完成“起付線-統(tǒng)籌報(bào)銷-個人支付”流程，無需事后報(bào)銷；
- 家庭共濟(jì)綁定：通過“四川醫(yī)?！盇PP或線下醫(yī)保大廳添加家庭成員，設(shè)置扣款賬戶順序，實(shí)現(xiàn)個人賬戶資金跨成員使用；
- 藥價查詢：全省定點(diǎn)零售藥店藥品價格可通過“四川醫(yī)?！盇PP“比價查詢”模塊實(shí)時比對，避免價格差異導(dǎo)致的支付糾紛。
2025年自貢門診共濟(jì)賬戶扣款政策通過優(yōu)化統(tǒng)籌基金分配、擴(kuò)大家庭共濟(jì)范圍，進(jìn)一步減輕參保人員門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人員可根據(jù)自身就醫(yī)習(xí)慣選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并通過醫(yī)保APP實(shí)時查詢賬戶余額及消費(fèi)記錄，確?？劭钔该骺勺匪?。