5-15個(gè)工作日
2025年山東威海市參保人員申請門診特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確、病種符合市級目錄范圍等條件，通過提交醫(yī)學(xué)證明材料、填寫申請表并經(jīng)醫(yī)保部門審核后生效，具體流程涉及初審、專家評審、系統(tǒng)備案三階段。
（一）申請條件與資格
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，且繳費(fèi)狀態(tài)正常；
退休人員需已完成醫(yī)保退休核定。
病種目錄范圍
威海市統(tǒng)一執(zhí)行《山東省門診特殊病種目錄（2024版）》，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等38類病種；
新增“慢性心力衰竭”“阿爾茨海默病”等6類病種（2025年實(shí)施）。
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的近6個(gè)月內(nèi)診斷證明；
病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等關(guān)鍵檢查資料需加蓋醫(yī)院公章。
（二）核心材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 備注說明 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件 | 居民醫(yī)保需同時(shí)提供戶口本 |
| 醫(yī)學(xué)證明材料 | 住院病歷、門診病歷、檢查報(bào)告原件 | 近6個(gè)月內(nèi)有效 |
| 申請表 | 填寫《威海市門診特殊病種認(rèn)定申請表》 | 需醫(yī)院科室蓋章 |
| 醫(yī)保憑證 | 社保卡或電子醫(yī)保憑證 | 職工醫(yī)保需單位蓋章 |
（三）辦理流程與時(shí)限
初審階段（1-3個(gè)工作日）
定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦核驗(yàn)材料完整性，對不符合條件者出具《補(bǔ)正材料通知書》；
材料齊全后轉(zhuǎn)交市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
專家評審（5-10個(gè)工作日）
醫(yī)保部門組織臨床專家對病種合規(guī)性、診斷充分性進(jìn)行評審；
爭議病例需復(fù)核原始病歷，必要時(shí)安排第三方機(jī)構(gòu)會(huì)診。
備案生效
通過后系統(tǒng)標(biāo)注“特殊病種待遇資格”，次月起享受報(bào)銷政策；
未通過者可30日內(nèi)申請復(fù)核，需補(bǔ)充材料的重新計(jì)算審核時(shí)限。
（四）待遇與注意事項(xiàng)
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保支付85%-95%，居民醫(yī)保支付70%-80%（不同病種分檔）；
定點(diǎn)管理：限1家定點(diǎn)醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診需辦理備案手續(xù)；
年度復(fù)核：部分病種需每年提交復(fù)查報(bào)告，未通過復(fù)核者終止待遇。
申請人需確保材料真實(shí)完整，虛假申報(bào)將取消資格并納入醫(yī)保信用黑名單。政策調(diào)整以威海市醫(yī)保局官網(wǎng)公告為準(zhǔn)，建議辦理前撥打0631-12393熱線確認(rèn)最新要求。