26種門診慢特病病種及71個病種的127項日間手術
2025年青海果洛特殊門診及門診手術報銷病種主要包括26種門診慢特病病種及涉及71個病種的127項日間手術，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、冠心病等重大疾病及常見手術，報銷政策按病種類型和治療方式差異化執(zhí)行。
一、門診慢特病報銷病種
1. 病種范圍
青海果洛門診慢特病病種共26種，分為一類病種和二類病種：
- 一類病種（4種）：血友病、惡性腫瘤（含淋巴瘤、白血病）、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術后抗排異治療。
- 二類病種（22種）：丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風、肝硬化、癲癇、結核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓、苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥（限18歲以下）[15][23]。
2. 報銷政策
| 項目 | 一類病種 | 二類病種 |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 按住院政策報銷（不設起付線） | 三級醫(yī)院50%，二級及以下醫(yī)院70% |
| 起付線 | 無 | 200元 |
| 年度限額 | 10萬元 | 多數(shù)3000元，丙型肝炎等5種為5000元 |
| 特殊群體 | - | 18歲以下罕見病患者報銷65% |
二、日間手術報銷病種
1. 病種范圍
2024年10月1日起，青海將涉及71個病種的127項日間手術納入醫(yī)保結算，包括內鏡下乙狀結腸息肉切除術、腹腔鏡下闌尾切除術等，覆蓋消化、普外、婦科等多個科室常見手術。
2. 報銷政策
- 費用范圍：術前門診檢查費+手術期間醫(yī)療費用
- 報銷標準：按住院政策報銷，不設起付線，醫(yī)保按DRG/DIP標準付費。
三、特殊病種門診與日間手術的區(qū)別
| 對比項 | 門診慢特病 | 日間手術 |
|---|---|---|
| 適用疾病 | 慢性、需長期治療的重癥疾病（如糖尿?。?/td> | 短期手術治療、恢復快的病種（如息肉切除） |
| 報銷周期 | 年度累計結算 | 單次手術周期結算 |
| 申請要求 | 需提交病種認定材料（如病理報告） | 無需額外申請，直接按手術項目結算 |
四、政策亮點
- 覆蓋全面：病種涵蓋惡性腫瘤、心腦血管疾病、罕見病等，兼顧慢性病管理與手術治療需求。
- 報銷傾斜：一類病種無起付線且年度限額高達10萬元，減輕重大疾病患者負擔。
- 便捷結算：日間手術術前檢查費用納入報銷，簡化就醫(yī)流程。
青海果洛2025年特殊門診及門診手術報銷政策通過細化病種分類和差異化報銷標準，為參保居民提供了從慢性病長期管理到短期手術治療的全周期醫(yī)療保障，有效降低了患者自付費用，提升了醫(yī)療服務可及性。