3類(lèi)核心材料，6個(gè)辦理步驟
2025年四川達(dá)州辦理門(mén)診特殊病種需提供基礎(chǔ)身份材料、病種認(rèn)定材料及申請(qǐng)表三類(lèi)核心資料，經(jīng)申請(qǐng)、受理、審核等流程完成認(rèn)定。
一、核心辦理材料
1. 基礎(chǔ)身份材料
- 醫(yī)保電子憑證/有效身份證件/社會(huì)保障卡：原件及復(fù)印件，用于驗(yàn)證參保身份。
- 委托辦理：需額外提供受托人身份證及委托書(shū)（非本人辦理時(shí)）。
2. 病種認(rèn)定材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 疾病診斷證明 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，需明確診斷病種及病情程度，加蓋醫(yī)院鮮章。 | 所有病種通用 |
| 病歷資料 | 近6個(gè)月內(nèi)住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）或門(mén)診病歷，需體現(xiàn)疾病診療過(guò)程。 | 慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?/td> |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的二級(jí)及以上醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果，如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告、CT/MRI影像；腎功能衰竭需提供透析記錄。 | 特殊疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后） |
| 治療記錄 | 近3個(gè)月內(nèi)用藥處方或治療憑證（如抗排異藥物使用記錄、放療/化療方案）。 | 需長(zhǎng)期治療的病種 |
3. 申請(qǐng)表單
《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取或通過(guò)達(dá)州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載，需經(jīng)主治醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦印章。
二、辦理流程
1. 申請(qǐng)
參保人向二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料，填寫(xiě)申請(qǐng)表。精神類(lèi)疾病需由二級(jí)甲等及以上專(zhuān)科醫(yī)院認(rèn)定。
2. 受理
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)材料完整性，材料不齊的一次性告知補(bǔ)正，符合條件的予以受理（承諾時(shí)限：6個(gè)工作日）。
3. 審核
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審：醫(yī)生根據(jù)病種診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估材料，簽署意見(jiàn)后提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 醫(yī)保部門(mén)復(fù)核：依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》進(jìn)行終審，必要時(shí)組織專(zhuān)家評(píng)審。
4. 結(jié)果反饋
- 通過(guò)認(rèn)定：納入門(mén)診特殊病種管理，次月起享受待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。
- 未通過(guò)：書(shū)面告知原因并退回材料，可補(bǔ)充資料后重新申請(qǐng)。
5. 異地認(rèn)定
省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)，無(wú)需回參保地辦理。
6. 復(fù)審管理
- 有效期病種：如甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、結(jié)核病等需每年復(fù)審；惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等長(zhǎng)期有效病種每5年復(fù)審。
- 70歲以上或行動(dòng)不便患者：可免復(fù)審，直接延續(xù)待遇。
三、注意事項(xiàng)
1. 病種范圍
2025年達(dá)州門(mén)診特殊病種分為慢性病27種（如高血壓Ⅱ/Ⅲ級(jí)、糖尿?。┖?strong>特殊疾病20種（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析），可通過(guò)達(dá)州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢完整目錄。
2. 辦理渠道
- 線下：通川區(qū)馬踏洞新區(qū)市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口（電話：0818-3091553）、達(dá)川區(qū)政務(wù)服務(wù)中心5樓醫(yī)保窗口等。
- 線上：暫不支持全流程網(wǎng)辦，可通過(guò)“達(dá)州醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢進(jìn)度。
3. 待遇享受
- 慢性病：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%、居民醫(yī)保60%，設(shè)年度支付限額（如糖尿病職工4000元/年）。
- 特殊疾病：按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，職工/居民分別扣除800元/600元起付線，不設(shè)封頂線。
參保人需確保材料真實(shí)完整，認(rèn)定后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，異地就醫(yī)需提前備案。政策咨詢可撥打市醫(yī)保局電話0818-3091547，或前往轄區(qū)醫(yī)保窗口獲取詳細(xì)指引。
