3類核心材料

2025年河南三門峽辦理門診特病需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料及申請表格三類核心材料，具體包括身份證、醫(yī)?？?、二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、申請表等，部分情況需補充照片或代辦材料。

一、基礎(chǔ)身份材料

1. 個人身份證明

   • 申請人本人身份證原件及復(fù)印件（正反面）。
   • 醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件。

2. 照片及代辦材料

   • 1寸免冠照片3張（初次辦理需提供）。
   • 委托他人辦理時，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件，無需授權(quán)委托書。

二、醫(yī)療診斷材料

1. 核心診斷證明

   由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具的《診斷證明》（3個月內(nèi)有效，需加蓋醫(yī)院公章）。

2. 病歷資料

   • 住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄，需加蓋病歷印章）或門診病歷（需包含3次以上就診記錄）。
   • 針對性檢查報告：如惡性腫瘤需提供病理檢查報告或CT/MRI影像報告；糖尿病需提供兩次靜脈血糖檢測結(jié)果（空腹或隨機血糖）。

三、申請表格及其他

1. 專用申請表

   • 初次辦理：填寫《三門峽市重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品使用申請表》。
   • 繼續(xù)治療：填寫《三門峽市重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品使用繼續(xù)治療申請表》（需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師簽字、醫(yī)?？粕w章）。

2. 異地就醫(yī)補充材料

   異地就醫(yī)人員需提供異地特藥定點醫(yī)療機構(gòu)出具的近期治療評估結(jié)果（診斷證明或門診病歷）。

四、材料分類及適用情形對比表

辦理門診特病時，需確保材料齊全且符合時效要求，建議優(yōu)先通過“河南醫(yī)?！毙〕绦蚧騾⒈５蒯t(yī)保中心窗口提交申請，審核通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。