4類核心材料
2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯申請門診特殊病種需準備身份證明材料、申請表、病歷資料、診斷證明及檢查報告四大類材料，具體包括身份證、社保卡、《門診慢特病病種待遇認定申請表》、住院/門診病歷、二級及以上醫(yī)院開具的診斷證明、近1年內(nèi)針對性檢查報告等，材料需完整且符合病種準入標準。
一、核心申請材料清單
1. 身份證明材料
- 申請人有效身份證原件及復(fù)印件（如代辦，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）。
- 社會保障卡（醫(yī)保卡） 原件及復(fù)印件，需確保醫(yī)保狀態(tài)正常。
2. 申請表
《門診慢特病病種待遇認定申請表》：可通過鄂爾多斯市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載或到定點醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取，需填寫個人信息、申請病種、病史等，本人或家屬簽字確認。
3. 病歷資料
- 住院病歷：若曾因申請病種住院，需提供出院小結(jié)（出院記錄） 原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章），包含入院診斷、治療過程、出院診斷等關(guān)鍵信息。
- 門診病歷：無住院記錄者，需提供近1年內(nèi)三次以上門診就診記錄，需清晰反映疾病診斷、用藥及治療過程。
4. 診斷證明及檢查報告
- 診斷證明書：由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱（需與申請病種一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章，有效期通常為6個月。
- 檢查檢驗報告：近1年內(nèi)與申請病種相關(guān)的關(guān)鍵檢查結(jié)果，需達到當?shù)夭》N準入標準，具體要求如下表：
| 申請病種 | 必備檢查報告示例 |
|---|---|
| 高血壓 | 非同日三次血壓測量記錄、心臟彩超、腎功能檢查報告 |
| 糖尿病 | 空腹/餐后血糖檢測單、糖化血紅蛋白（HbA1c）報告、尿微量白蛋白或眼底檢查報告 |
| 冠心病 | 冠脈造影報告、心電圖（靜息/動態(tài)）、心臟彩超 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告（金標準）、CT/MRI影像學(xué)報告、手術(shù)記錄或放化療方案 |
| 慢性腎功能不全 | 腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）、腎臟超聲報告、尿蛋白定量檢測單 |
二、特殊情況補充材料
1. 異地就醫(yī)或代辦
- 異地就醫(yī)患者需額外提供異地就醫(yī)備案憑證；
- 委托他人辦理時，需提交代辦人身份證原件及復(fù)印件，部分地區(qū)要求提供《代辦委托書》。
2. 特定病種附加材料
- 精神障礙：需提供《精神障礙診斷與分類》手冊編號；
- 器官移植術(shù)后抗排異：需提供移植手術(shù)記錄、免疫抑制劑用藥方案；
- 罕見病：需附國家衛(wèi)健委《罕見病目錄》對應(yīng)病種證明。
三、材料注意事項
- 時效性：檢查報告、病歷資料需為近1年內(nèi)開具，過期需重新檢查；
- 完整性：住院病歷需包含入院記錄、檢查報告、治療過程及出院小結(jié)，門診病歷需有連續(xù)治療記錄；
- 合規(guī)性：所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字，電子病歷需打印并加蓋醫(yī)院公章，照片需為近期免冠白底一寸照（部分地區(qū)支持電子照）。
申請門診特殊病種待遇是減輕長期門診醫(yī)療費用負擔的重要途徑，參保人員需根據(jù)自身病種提前確認鄂爾多斯市最新病種目錄及準入標準，確保材料齊全、真實且符合要求。建議通過鄂爾多斯市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打醫(yī)保熱線（0477-12393）查詢詳細政策，避免因材料缺失或不符合標準導(dǎo)致申請延誤。
