需要
2025年山西省門診特病患者必須選擇定點(diǎn)醫(yī)院就診，這是享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的前提條件。
（一）門診特病定點(diǎn)醫(yī)院政策概述
政策依據(jù)
山西省門診特病定點(diǎn)醫(yī)院制度依據(jù)《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病特殊病管理辦法》執(zhí)行，旨在規(guī)范醫(yī)療資源配置，保障基金安全。參保人員需在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的定點(diǎn)醫(yī)院中選定1-3家作為特病就診機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可申請(qǐng)變更1次。適用范圍
該政策覆蓋山西省內(nèi)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，適用于惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等43類門診特病。非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的特病醫(yī)療費(fèi)用原則上不予報(bào)銷（急診搶救除外）。選擇規(guī)則
表：門診特病定點(diǎn)醫(yī)院選擇對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|------------------|----------------------------|----------------------------|
| 可選數(shù)量 | 3家 | 1-2家 |
| 變更時(shí)限 | 每年1次 | 每季度1次 |
| 跨區(qū)域限制 | 允許1家異地定點(diǎn) | 僅限參保地內(nèi)選擇 |
（二）定點(diǎn)醫(yī)院管理要求
醫(yī)院資質(zhì)
定點(diǎn)醫(yī)院需具備二級(jí)甲等以上資質(zhì)，并配備專科醫(yī)師與專用診療設(shè)備。部分罕見病（如血友病）僅限省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診治。服務(wù)規(guī)范
定點(diǎn)醫(yī)院須執(zhí)行臨床路徑，控制次均費(fèi)用，并實(shí)時(shí)上傳診療數(shù)據(jù)至醫(yī)保系統(tǒng)。對(duì)超適應(yīng)癥用藥或過度檢查行為，醫(yī)?；?/strong>將拒付相關(guān)費(fèi)用。
表：定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)處理標(biāo)準(zhǔn)
| 違規(guī)類型 | 處理措施 | 影響范圍 |
|---|---|---|
| 串換藥品 | 追回費(fèi)用+暫停定點(diǎn)資格3個(gè)月 | 全院特病結(jié)算 |
| 虛假診療 | 取消定點(diǎn)資格并通報(bào) | 全院醫(yī)保服務(wù) |
| 超量開藥 | 拒付費(fèi)用+約談負(fù)責(zé)人 | 涉事科室 |
（三）患者操作指南
備案流程
參保人員需持診斷證明、身份證及醫(yī)?？?/strong>至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過山西醫(yī)保APP線上辦理。備案生效后，次日即可在選定醫(yī)院享受直接結(jié)算。注意事項(xiàng)
- 跨省異地就醫(yī)需提前辦理異地備案，否則報(bào)銷比例降低10%；
- 特病藥品需在定點(diǎn)醫(yī)院或指定藥店購買，非定點(diǎn)渠道購藥不予報(bào)銷；
- 年度未用完的特病額度不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
山西省門診特病定點(diǎn)醫(yī)院制度通過分級(jí)診療與精細(xì)化管理，既保障了患者權(quán)益，又提高了醫(yī)?；?/strong>使用效率。參保人員應(yīng)合理選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，規(guī)范就醫(yī)行為，以最大化享受政策紅利。