支持，但需為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
2025年四川遂寧門診特殊病種（以下簡稱“門特”）治療支持在符合條件的私立醫(yī)院開展，前提是該私立醫(yī)院已納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，并通過醫(yī)保服務(wù)協(xié)議明確門特診療服務(wù)內(nèi)容。參保人在定點(diǎn)私立醫(yī)院就診門特病種，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷，具體以醫(yī)保部門公布的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單為準(zhǔn)。
一、門特私立醫(yī)院支持的核心條件
- 定點(diǎn)資質(zhì)要求
私立醫(yī)院需通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批，具備與門特病種診療相匹配的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確病種范圍、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及管理責(zé)任。 - 認(rèn)定與治療權(quán)限
門特病種認(rèn)定需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，私立醫(yī)院若具備二級及以上資質(zhì)且納入定點(diǎn)范圍，可承接門特認(rèn)定及治療服務(wù)；未達(dá)二級資質(zhì)的私立醫(yī)院僅可提供治療服務(wù)（需基于其他機(jī)構(gòu)的認(rèn)定結(jié)果）。
二、門特報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷范圍與比例
- 職工醫(yī)保：門特合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例為70%-90%（重癥病種更高），不設(shè)起付線，年度限額根據(jù)病種設(shè)定（如惡性腫瘤年度限額較高）。
- 居民醫(yī)保：門特報(bào)銷比例為60%，重癥病種與職工醫(yī)保一致，需扣減一次二級醫(yī)院住院起付線。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地門特認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，跨省需備案，報(bào)銷比例執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)。
費(fèi)用結(jié)算方式
參保人在定點(diǎn)私立醫(yī)院就診時(shí)，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用；因特殊原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可在6個(gè)月內(nèi)攜帶票據(jù)回參保地醫(yī)保局手工報(bào)銷。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型對比
| 對比項(xiàng) | 公立定點(diǎn)醫(yī)院 | 私立定點(diǎn)醫(yī)院 |
|---|---|---|
| 資質(zhì)要求 | 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 需通過醫(yī)保定點(diǎn)審批，部分需二級資質(zhì) |
| 病種覆蓋 | 全部62種門特病種 | 協(xié)議約定范圍內(nèi)病種 |
| 報(bào)銷比例 | 按統(tǒng)一政策執(zhí)行（70%-90%） | 與公立醫(yī)院一致 |
| 服務(wù)特點(diǎn) | 資源集中，認(rèn)定流程規(guī)范 | 服務(wù)靈活，部分提供定制化診療 |
| 名單查詢渠道 | 醫(yī)保局官網(wǎng)、“四川醫(yī)?！盇PP | 同公立定點(diǎn)醫(yī)院，動(dòng)態(tài)更新 |
四、參保人就醫(yī)流程
- 門特病種認(rèn)定
攜帶社保卡、病歷資料（需二級及以上醫(yī)院出具）至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，通過后當(dāng)日享受待遇。支持全市通辦，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。 - 選擇就診機(jī)構(gòu)
從醫(yī)保局公布的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中選擇私立醫(yī)院，確認(rèn)其開通門特直接結(jié)算服務(wù)。 - 費(fèi)用報(bào)銷
就診時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證，合規(guī)費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷；外購藥品需在定點(diǎn)零售藥店購買，按二級醫(yī)院比例報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 動(dòng)態(tài)關(guān)注定點(diǎn)名單
醫(yī)保部門定期更新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，私立醫(yī)院可能因協(xié)議到期或違規(guī)被取消資格，建議通過官方渠道查詢最新信息。 - 避免重復(fù)報(bào)銷
“兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊呷粢鸭{入門特管理，不再享受普通門診“兩病”報(bào)銷待遇。 - 異地就醫(yī)備案
跨省門特就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案可能影響報(bào)銷比例。
目前遂寧門特病種已擴(kuò)展至62種，涵蓋慢性病及重癥疾病，參保人可根據(jù)自身需求選擇公立或私立定點(diǎn)醫(yī)院就診。建議優(yōu)先通過醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資質(zhì)及門特服務(wù)范圍，確保待遇正常享受。