53種病種范圍、二級及以上醫(yī)院診斷證明、醫(yī)保參保狀態(tài)
2025年云南門診特病申請需滿足病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷、參保狀態(tài)三大核心條件，具體包括確診疾病屬于全省統(tǒng)一規(guī)定的30種門診特殊病病種，提供二級及以上醫(yī)院的診斷證明及病歷資料，且為云南省基本醫(yī)療保險參保人員。
一、病種范圍條件
1. 門診特殊病病種目錄（30種）
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力、重性精神病、兒童生長發(fā)育障礙、小兒腦癱、耐藥肺結(jié)核、艾滋病抗病毒治療、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病（含皮肌炎等7類）、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化（含相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。?、脊髓型肌萎縮癥、普拉達(dá)-威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?、視神?jīng)脊髓炎等。
2. 病種動態(tài)調(diào)整
2023年新增克羅恩病等5種病種，將強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化調(diào)整為門診特殊病，全省統(tǒng)一執(zhí)行，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行減少。
二、醫(yī)學(xué)診斷條件
1. 診斷機(jī)構(gòu)與材料
需由二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需副主任醫(yī)師以上職稱簽字）、病歷資料（含住院記錄、檢查報告等），部分病種需提供病理報告或并發(fā)癥證明（如糖尿病需視網(wǎng)膜病變III期及以上診斷）。
2. 部分病種醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)示例
| 病種 | 核心診斷依據(jù) |
|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%，且合并腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥之一 |
| 惡性腫瘤 | 病理報告確診，或影像學(xué)檢查（CT/MRI）結(jié)合腫瘤標(biāo)志物異常 |
| 慢性腎功能衰竭 | eGFR<60ml/min，或尿蛋白定量>0.5g/24h |
| 強(qiáng)直性脊柱炎 | 骶髂關(guān)節(jié)CT提示炎癥改變，且HLA-B27陽性 |
三、參保與辦理?xiàng)l件
1. 參保狀態(tài)
申請人需為云南省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且正常繳費(fèi)。
2. 辦理流程與材料
- 備案渠道：通過醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級及以上醫(yī)院醫(yī)?？疲┗颉霸颇厢t(yī)?！蔽⑿判〕绦蚓€上辦理。
- 必備材料：身份證、醫(yī)?？ā⒃\斷證明、病歷資料，取消定期復(fù)審要求。
3. 待遇生效時間
審核通過后次月1日起享受待遇，惡性腫瘤等病種資格長期有效，部分慢性病需每年確認(rèn)電子處方流轉(zhuǎn)信息。
四、就醫(yī)管理?xiàng)l件
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
可在全省任意開通門診特病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，2025年起慢性病購藥需通過電子處方流轉(zhuǎn)至“雙通道”藥店，紙質(zhì)處方不再報銷。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：直接結(jié)算，待遇與參保地一致；
- 跨省異地：需備案，10種病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）可直接結(jié)算，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。
2025年云南門診特病申請以病種合規(guī)、診斷規(guī)范、參保有效為核心，通過簡化辦理流程、擴(kuò)大病種范圍及推廣電子處方等措施，進(jìn)一步提升參保人待遇便利性。符合條件的患者可憑二級及以上醫(yī)院診斷材料快速備案，享受門診費(fèi)用高比例報銷，減輕長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。