3-5個(gè)工作日
特殊門診待遇生效后，患者可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店直接刷卡結(jié)算，無需全額墊付后報(bào)銷。
一、特殊門診資格申請
申請條件
- 參保類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含按8%比例繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 病種范圍：覆蓋21種職工病種（如糖尿病、惡性腫瘤放化療等）和25種居民病種（如肝硬化、血友病等），需符合《青海省門診特殊病慢性病資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。
辦理材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？◤?fù)印件、小二寸照片1張。
- 醫(yī)療證明：住院患者需提供病案首頁、出院小結(jié)及檢查報(bào)告單；無住院史患者需2-3年門診檢查報(bào)告。
- 異地安置人員：需提供居住地二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料及《青海省門診特殊病慢性病鑒定表》。
辦理流程
- Step 1：到指定鑒定機(jī)構(gòu)（如青海省人民醫(yī)院、西寧市第一人民醫(yī)院等26家機(jī)構(gòu)）提交材料，由醫(yī)生填寫《鑒定表》并蓋章。
- Step 2：持《鑒定表》及材料到參保地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，3-5個(gè)工作日生效。
二、購藥流程與報(bào)銷政策
定點(diǎn)選擇與就醫(yī)管理
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：惡性腫瘤放化療等重癥患者可選3家二級以上醫(yī)院；其他病種可選2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家二級以上醫(yī)院。
- 變更規(guī)則：定點(diǎn)醫(yī)院原則上一年內(nèi)不得變更，確需調(diào)整的需到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（2025年最新政策）
| 醫(yī)保類型 | 醫(yī)院級別 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 三級醫(yī)院 | 65%-70% | 惡性腫瘤放化療1萬元，透析5萬元 | 無 |
| 二級醫(yī)院 | 70%-75% | 其他病種3000元，多病種疊加增加2000元 | 無 | |
| 一級醫(yī)院 | 75%-80% | 無 | ||
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 三級醫(yī)院 | 50% | 重癥病種1萬元，其他病種2000元 | 200元/年 |
| 二級醫(yī)院 | 70% | |||
| 一級醫(yī)院/社區(qū) | 90% |
- 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥時(shí)，刷社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 手工報(bào)銷：未直接結(jié)算的，需在出院后3個(gè)月內(nèi)攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。
三、異地就醫(yī)與購藥規(guī)定
省內(nèi)異地就醫(yī)
無需備案，直接在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，執(zhí)行參保地報(bào)銷比例。
跨省異地就醫(yī)
- 備案流程：通過“青海醫(yī)保APP”線上備案或到參保地醫(yī)保部門線下辦理，備案后可在全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 報(bào)銷規(guī)則：未備案的報(bào)銷比例降低10%-20%；備案后按西寧本地政策執(zhí)行，如職工醫(yī)保三級醫(yī)院報(bào)銷65%。
異地藥店購藥
2025年底前，西寧、海東等市州將開通零售藥店跨省直接結(jié)算，需選擇張貼“醫(yī)保電子憑證異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”標(biāo)識的藥店（如大參林、老百姓大藥房）。
四、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假病歷或檢查報(bào)告將被取消待遇，情節(jié)嚴(yán)重者納入醫(yī)保失信名單。
- 待遇有效期：特殊門診資格長期有效，但需定期復(fù)核（具體周期以醫(yī)保部門通知為準(zhǔn)）。
- 家庭共濟(jì)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可通過“醫(yī)保服務(wù)平臺APP”綁定近親屬，用于支付其特殊門診自付費(fèi)用。
特殊門診政策通過簡化結(jié)算流程、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕長期用藥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議參保人定期關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的病種目錄及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保待遇正常享受。
