鐵嶺市職工醫(yī)保門診共濟保障機制自2022年啟動，至2025年全面優(yōu)化，覆蓋全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)。
家屬使用共濟門診需通過個人賬戶共濟綁定，實現(xiàn)醫(yī)保賬戶余額家庭共享，并按政策規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌報銷。具體操作分為賬戶綁定、就醫(yī)流程、費用結(jié)算三步驟，報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別差異化設(shè)定，異地就醫(yī)和慢性病患者可享便捷服務。
一、共濟門診核心規(guī)則
個人賬戶共濟綁定
- 綁定對象：職工醫(yī)保參保人可授權(quán)配偶、父母、子女等直系親屬使用其個人賬戶余額。
- 綁定方式：通過“遼寧醫(yī)保公共服務平臺”在線申請，或攜帶雙方身份證、關(guān)系證明（如戶口簿）至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
- 使用范圍：覆蓋全市定點醫(yī)療機構(gòu)的門診、藥店購藥費用，支持支付家屬自負醫(yī)療費用及自費藥品。
普通門診統(tǒng)籌報銷標準
- 起付線與封頂線：三級、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)年度起付線分別為300元、200元，最高支付限額3000元。
- 報銷比例：在職職工在三級、二級、一級醫(yī)院報銷比例為50%、60%、70%，退休人員各檔提高5%。
- 異地就醫(yī)：取消轉(zhuǎn)診限制，市外就醫(yī)按三級醫(yī)院標準報銷，無需額外備案。
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 起付線（元） | 在職報銷比例 | 退休報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 三級 | 300 | 50% | 55% |
| 二級及以下 | 200 | 60% | 65% |
| 一級及未定級 | 200 | 70% | 75% |
二、家屬就醫(yī)與費用結(jié)算流程
門診掛號與就診
- 家屬持本人醫(yī)保卡掛號，選擇開通門診統(tǒng)籌服務的定點機構(gòu)。
- 就診時需主動說明使用共濟賬戶，醫(yī)生開具符合醫(yī)保范圍的處方或檢查單。
費用直接結(jié)算
- 結(jié)算時，先扣除個人賬戶余額，剩余部分按比例報銷，家屬僅支付自費部分。
- 異地就醫(yī)需確保醫(yī)療機構(gòu)已接入國家醫(yī)保平臺，結(jié)算流程與本地一致。
特殊服務措施
- 長期處方：慢性病患者可開具4-12周長期處方，減少往返醫(yī)院頻率。
- 代開藥服務：行動不便者可委托他人憑雙方證件代開藥、代結(jié)算。
三、注意事項與政策支持
賬戶管理
共濟關(guān)系解除需重新申請，賬戶余額僅限當年使用，不可累積至下一年度。
藥品保障
定點藥店支持處方流轉(zhuǎn)購藥，未配備藥品可通過預約或電子處方平臺解決。
適老化服務
醫(yī)院為老年人設(shè)優(yōu)先窗口，提供電話預約、代辦服務，簡化流程。
鐵嶺市通過門診共濟機制，將個人賬戶家庭共用與統(tǒng)籌報銷結(jié)合，顯著減輕參保家庭醫(yī)療負擔。家屬需完成賬戶綁定并熟悉報銷規(guī)則，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)以享受更高比例報銷。政策配套的長期處方、異地就醫(yī)便利化等措施，進一步提升了服務可及性，確保參保人權(quán)益最大化。