不直接以“年度次數(shù)”計算，而是通過“年度最高支付限額”和“單次/周期費用”進(jìn)行綜合保障。
2025年，遼寧鞍山對于門診特病中的血液透析治療，其保障規(guī)則的核心并非簡單地規(guī)定一個固定的年度透析次數(shù)上限，而是采用年度最高支付限額結(jié)合按項目付費或按周期付費的結(jié)算方式。經(jīng)認(rèn)定的重癥尿毒癥腎透析患者，在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，其符合規(guī)定的透析及相關(guān)檢查、化驗、藥品等醫(yī)療費用，將根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行報銷，直至達(dá)到該參保人員類別的年度最高支付限額為止。實際可進(jìn)行的透析次數(shù)取決于單次治療的總費用和醫(yī)保報銷比例。
（一）核心保障機(jī)制：年度最高支付限額
限額設(shè)定：鞍山市對門診特殊疾病（含血液透析）設(shè)有年度最高支付限額。此限額是醫(yī)保基金為參保人員支付該病種門診費用的上限。一旦年度累計報銷費用達(dá)到此限額，醫(yī)?；饘⑼Ｖ怪Ц对撃甓鹊?strong>透析費用。具體限額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保人員類別（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）有所不同。
費用累積：患者的透析費用（包括血液透析、血液濾過、血液灌流等項目及必要的輔助治療）在扣除自付部分后，由醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~會累計計入該年度最高支付限額。這確保了患者在一年內(nèi)能獲得持續(xù)、充分的治療保障。
與次數(shù)的關(guān)系：由于每次透析的費用（尤其是包含血液濾過或灌流時）存在差異，因此在固定的年度最高支付限額下，實際能進(jìn)行的透析總次數(shù)并非一個固定數(shù)值，而是由總限額除以平均單次報銷額估算得出。醫(yī)保的目的是保障治療的“費用”而非限制“次數(shù)”。
（二）具體支付與報銷規(guī)則
報銷比例：根據(jù)遼寧省及鞍山市的相關(guān)政策，門診特殊疾病的透析治療，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報銷比例通常較高。例如，省直醫(yī)保的透析報銷比例可達(dá)92% ，鞍山市的具體比例會參照省級指導(dǎo)并結(jié)合本地情況制定，通常也維持在較高水平，個人需承擔(dān)剩余比例的費用。
起付線（門檻費）：對于門診特殊疾病，鞍山市已取消或不設(shè)“門檻費”，即患者在門診進(jìn)行透析治療，其符合規(guī)定的費用可以直接按比例報銷，無需先自付一筆固定費用 。
定點管理：透析患者有特殊的定點管理要求。與一般門診慢特病患者可自主選擇多家機(jī)構(gòu)不同，透析患者通常需要在醫(yī)保部門指定的、具備血液透析資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇 。這有助于保證醫(yī)療質(zhì)量和費用控制。
（三）政策依據(jù)與動態(tài)調(diào)整
- 省級指導(dǎo)：遼寧省醫(yī)療保障局會發(fā)布關(guān)于門診慢特病保障的統(tǒng)一政策，如《關(guān)于完善全省門診慢特病保障政策的通知》等文件，為各市制定細(xì)則提供依據(jù) 。
市級執(zhí)行：鞍山市醫(yī)療保障局會根據(jù)省級文件，結(jié)合本市實際，印發(fā)具體的經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和政策通知，例如《鞍山市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程》（鞍醫(yī)?！?025〕37號） 和關(guān)于血液透析醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的通知（市醫(yī)保發(fā)〔2025〕24號），這些文件詳細(xì)規(guī)定了包括血液透析在內(nèi)的各項門診特病的認(rèn)定、結(jié)算和管理流程。
動態(tài)調(diào)整：年度最高支付限額、醫(yī)療服務(wù)項目價格和報銷比例等參數(shù)并非一成不變，會根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療成本變化等因素進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。例如，鞍山市在2025年7月15日調(diào)整了血液透析的醫(yī)療服務(wù)價格項目 。
下表對比了不同保障模式的關(guān)鍵要素：
對比項 | 按“年度次數(shù)”限制模式 | 鞍山2025年“年度最高支付限額”模式 |
|---|---|---|
核心指標(biāo) | 規(guī)定每年最多可報銷的透析次數(shù) | 規(guī)定每年醫(yī)?；鹱疃嗫芍Ц兜?strong>費用總額 |
靈活性 | 較低，次數(shù)用完即止，無論單次費用高低 | 較高，總費用未超限，次數(shù)不限，適應(yīng)不同治療方案 |
患者負(fù)擔(dān) | 若單次費用高，可能因次數(shù)限制而自費增加 | 若單次費用高，可能更快達(dá)到費用上限，后續(xù)需自費 |
醫(yī)保管理 | 簡單直接，易于監(jiān)控 | 更復(fù)雜，需核算費用，但更能保障治療完整性 |
適用性 | 可能適用于費用相對固定的慢性病 | 更適用于血液透析等費用可能因治療方式（如加做濾過）波動的重癥 |
鞍山市門診特病病種范圍已擴(kuò)大，重癥尿毒癥腎透析是明確包含在內(nèi)的病種之一 ?；颊咝杞?jīng)過規(guī)范的認(rèn)定程序，獲得門診慢特病資格后，方可享受上述待遇 。
2025年遼寧鞍山對門診特病患者的血液透析治療，采取了以年度最高支付限額為核心的保障模式，通過高比例的醫(yī)保報銷和取消起付線等措施，確保患者能夠獲得必要的、持續(xù)的治療。實際的透析次數(shù)由治療方案和總費用共同決定，只要在年度支付限額內(nèi)，患者可以按醫(yī)療需要進(jìn)行治療，這體現(xiàn)了醫(yī)保政策對重大疾病患者醫(yī)療需求的充分尊重和保障。
