需符合42種職工/39種居民門診慢特病病種范圍，現(xiàn)場提交材料后10個工作日內(nèi)完成審批
寧夏固原特需門診申請需由參保人攜帶相關(guān)材料前往原州區(qū)醫(yī)保局或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，經(jīng)初審、專家評審?fù)ㄟ^后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，即可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
一、申請條件與病種范圍
參保資格
需為固原市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常。
病種范圍
- 職工醫(yī)保：涵蓋42種病種，包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、糖尿?。êl(fā)癥）、高血壓3級（很高危）等。
- 居民醫(yī)保：涵蓋39種病種，包括冠心病、慢性腎功能衰竭、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、兒童苯丙酮尿癥等。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證原件及復(fù)印件、社保卡或醫(yī)保電子憑證。 |
| 病情證明材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需加蓋公章）、近3個月門診病歷或住院出院小結(jié)。 |
| 輔助檢查材料 | 相關(guān)病種的檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖檢測單、惡性腫瘤需病理報(bào)告），報(bào)告需30日內(nèi)有效。 |
| 申請表 | 填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（可在醫(yī)保局或醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取）。 |
三、辦理流程
提交申請
- 現(xiàn)場提交：攜帶材料前往原州區(qū)醫(yī)保局（地址：固原市北塬街道中山北街延伸段市疾控中心隔壁，電話：0954-2030273）或固原市人民醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交。
- 不支持線上申請：該事項(xiàng)需現(xiàn)場辦理，無法通過官網(wǎng)或APP提交。
審核與評審
- 初審：醫(yī)保部門或醫(yī)院醫(yī)?？茖Σ牧贤暾赃M(jìn)行審核，必要時要求補(bǔ)充材料。
- 專家評審：每季度末組織專家委員會集中評審，符合標(biāo)準(zhǔn)的予以認(rèn)定。
領(lǐng)取憑證
審核通過后，于10個工作日內(nèi)到原州區(qū)醫(yī)保局領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，從次月起享受待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與起付線
- 職工醫(yī)保：起付線500元/年，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例75%。
- 居民醫(yī)保：起付線500元/年，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例60%。
- “兩病”患者：在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例不足50%的按50%報(bào)銷。
支付限額
- 職工醫(yī)保：多病種限額計(jì)算方式為“第一病種限額+第二病種限額×80%+第三病種限額×70%+……”。
- 居民醫(yī)保：多病種限額計(jì)算方式為“第一病種限額+第二病種限額×80%+第三病種限額×70%+……”。
五、后續(xù)管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更
- 職工醫(yī)保：取消簽約限制，全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)。
- 居民醫(yī)保：每年可在第二、第四季度申請變更簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1家基層+2家二級及以上醫(yī)院）。
年審要求
大部分病種實(shí)行系統(tǒng)自動年審，無需提交材料；耐藥性結(jié)核病等特殊病種需每2年提交復(fù)審材料（包括病歷、治療方案）。
參保人需根據(jù)自身病種準(zhǔn)備齊全材料，在規(guī)定時間內(nèi)提交申請，通過后可憑專用病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診慢特病報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕長期治療負(fù)擔(dān)。