35種
浙江麗水市現(xiàn)行特需門診病種覆蓋重大疾病、慢性病及特殊治療需求，參保人員可享受定向醫(yī)保報(bào)銷政策，年度支付限額最高達(dá)30萬(wàn)元，個(gè)人自付比例低至20%。
特需門診病種是浙江省醫(yī)療保障體系針對(duì)特定疾病患者設(shè)立的專項(xiàng)門診服務(wù)類別，旨在減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。麗水市結(jié)合區(qū)域疾病譜特征與醫(yī)保基金承受能力，將35類病種納入保障范圍，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、罕見病等，患者在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受藥品、檢查及治療項(xiàng)目的定向報(bào)銷。
一、病種分類與覆蓋范圍
重大疾病類
包括惡性腫瘤（含靶向治療）、終末期腎病透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等12類病種，占總病種數(shù)量的34%。此類病種治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，年度平均治療費(fèi)用超15萬(wàn)元。慢性病類
涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓三級(jí)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等18類病種，占比52%。此類病種需長(zhǎng)期用藥及定期復(fù)查，年度藥品費(fèi)用占比超60%。特殊治療類
包含血友病凝血因子替代、再生障礙性貧血免疫治療等5類病種，占比14%。此類治療需特殊藥品或技術(shù)，定點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率不足30%。
| 病種分類 | 病種數(shù)量 | 年度治療費(fèi)用區(qū)間 | 報(bào)銷比例 | 定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量 |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 12 | 5萬(wàn)-30萬(wàn)元 | 80%-90% | 8家 |
| 慢性病類 | 18 | 0.5萬(wàn)-8萬(wàn)元 | 70%-85% | 15家 |
| 特殊治療類 | 5 | 2萬(wàn)-20萬(wàn)元 | 60%-75% | 3家 |
二、申請(qǐng)與報(bào)銷流程
資格認(rèn)定
參保人員需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后發(fā)放《特需門診卡》，有效期2年。定點(diǎn)就醫(yī)
患者須在麗水市人民醫(yī)院、縉云縣中醫(yī)院等23家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，跨市就醫(yī)需備案，異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低10%-15%。費(fèi)用結(jié)算
符合病種目錄的醫(yī)療費(fèi)用直接刷卡結(jié)算，年度支付限額內(nèi)按病種分類比例報(bào)銷，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。特殊藥品實(shí)行“雙通道”管理，可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
三、政策優(yōu)化方向
病種動(dòng)態(tài)調(diào)整
每兩年增補(bǔ)1-3種高發(fā)疾病，2024年新增阿爾茨海默癥行為障礙治療病種，覆蓋人群增加1.2萬(wàn)人。支付方式改革
對(duì)終末期腎病等5類病種推行按人頭付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)成效與醫(yī)保總額分配掛鉤，患者自付費(fèi)用下降約8%。服務(wù)可及性提升
2025年前實(shí)現(xiàn)縣域定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋，山區(qū)縣增設(shè)遠(yuǎn)程特需門診站點(diǎn)，偏遠(yuǎn)地區(qū)患者就醫(yī)成本降低40%。
該政策通過精準(zhǔn)病種管理與分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)，顯著提升重特大疾病患者保障水平，但部分罕見病用藥仍存在目錄外自費(fèi)壓力。未來(lái)需進(jìn)一步平衡基金安全與患者需求，推動(dòng)醫(yī)療資源向基層延伸。