2025年江西新余市門(mén)診慢特病政策明確，目錄外費(fèi)用需自費(fèi)，但特定情形可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
目錄外費(fèi)用指超出《新余市門(mén)診慢性病、特殊病病種目錄》范圍的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用。根據(jù)政策，此類費(fèi)用不納入醫(yī)保報(bào)銷，需參保人自行承擔(dān)。但符合醫(yī)療救助條件的困難群體，可通過(guò)民政部門(mén)申請(qǐng)補(bǔ)助。
一、目錄外費(fèi)用處理原則
自費(fèi)為主
目錄外費(fèi)用不屬于醫(yī)保支付范圍，患者需全額支付。例如，進(jìn)口靶向藥、部分新型診療技術(shù)等若未納入目錄，則無(wú)法報(bào)銷。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
新余市醫(yī)保局每年評(píng)估基金運(yùn)行情況，可能將臨床必需、療效顯著的目錄外項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，具體以官方公告為準(zhǔn)。特殊病種例外
部分Ⅰ類門(mén)診慢特病（如惡性腫瘤）在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外必需藥品時(shí)，可申請(qǐng)單列審核，經(jīng)專家評(píng)估后酌情報(bào)銷。
二、目錄內(nèi)外費(fèi)用對(duì)比分析
| 對(duì)比維度 | 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 目錄外費(fèi)用 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 按住院比例報(bào)銷（職工 70%-90%，居民 50%-70%） | 全額自費(fèi) |
| 年度限額 | Ⅰ類不設(shè)限，Ⅱ類按病種限額（職工≤1 萬(wàn)元，居民≤7000 元） | 無(wú)限額，完全自費(fèi) |
| 適用人群 | 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的慢特病患者 | 非目錄病種或超適應(yīng)癥用藥患者 |
| 異地就醫(yī) | 按住院政策報(bào)銷 | 自費(fèi)后需回參保地手工報(bào)銷（僅限目錄內(nèi)部分） |
三、應(yīng)對(duì)策略與建議
優(yōu)化用藥方案
優(yōu)先選擇目錄內(nèi)藥品，或通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)“替代用藥”備案，部分情況下可用同類目錄內(nèi)藥物替代。
商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充
購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（如“惠民保”）覆蓋目錄外高額費(fèi)用，部分產(chǎn)品對(duì)特定疾病提供額外保障。
醫(yī)療救助申請(qǐng)
低保、特困等困難群體可憑醫(yī)療票據(jù)向民政部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助，最高可獲年度救助限額內(nèi)費(fèi)用的50%-80%。
政策動(dòng)態(tài)關(guān)注
定期查詢新余市醫(yī)保局官網(wǎng)，跟蹤目錄調(diào)整信息。例如，2025年新增“克羅恩病”“系統(tǒng)性硬皮病”等病種的目錄外藥品可能納入試點(diǎn)報(bào)銷。
四、典型案例說(shuō)明
- 案例1：張某患Ⅱ類門(mén)診慢特病（糖尿病），使用目錄內(nèi)胰島素報(bào)銷比例達(dá)80%，但若選擇未收錄的新型GLP-1抑制劑則需全額自費(fèi)。
- 案例2：李某患Ⅰ類門(mén)診慢特病（肝硬化失代償期），在指定醫(yī)院使用目錄外抗病毒藥物，經(jīng)專家評(píng)審后獲準(zhǔn)按70%比例報(bào)銷。
新余市通過(guò)明確目錄外費(fèi)用處理規(guī)則，兼顧醫(yī)保基金可持續(xù)性與患者實(shí)際需求。參保人需結(jié)合自身病情，合理規(guī)劃醫(yī)療支出，同時(shí)關(guān)注政策更新與補(bǔ)充保障措施，以降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目錄內(nèi)外費(fèi)用的差異化管理，既體現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)基礎(chǔ)疾病的兜底作用，也為特殊病例提供了靈活解決方案。