一類病種不設(shè)起付線，按住院政策報(bào)銷，每人每年最高支付限額10萬元；二類病種城鄉(xiāng)居民起付線200元/年，三級醫(yī)院報(bào)銷50%，二級及以下70%，最高限額3000-5000元/年，職工醫(yī)保報(bào)銷80%，最高限額5000-20000元/年。
2025年青海門診特殊慢性?。ㄩT特）申請需滿足相應(yīng)病種的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，提交《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》及相關(guān)病歷、檢查資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定后，系統(tǒng)審核通過即可享受待遇。門特病種分為一類（4種）和二類（22種），待遇標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和年度限額因險(xiǎn)種和病種而異，參保人可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，辦理流程簡化，實(shí)現(xiàn)即來即辦。
一、門特申請基本條件
1. 參保資格
申請人須為青海省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且正常繳費(fèi)。
2. 病種范圍
門特病種共26種，分為一類和二類：
- 一類病種（4種）：血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 二類病種（22種）：丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風(fēng)、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓。
3. 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
每種病種均有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如：
- 惡性腫瘤：需病理組織學(xué)或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診報(bào)告，或影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物報(bào)告。
- 糖尿病：需血糖、糖化血紅蛋白檢測異常，或伴有心腦血管、腎、眼、神經(jīng)、足部等并發(fā)癥。
- 高血壓：需非同日多次血壓≥140/90mmHg，且伴有心、腦、腎、眼等靶器官損害。
4. 所需資料
- 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》。
- 住院病案首頁、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等）。
- 部分病種需?？屏勘砘蛱厥鈾z查（如精神疾病需精神科量表，癲癇需腦電圖等）。
二、門特申請流程
1. 申請渠道
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接受理并鑒定。
- 醫(yī)保經(jīng)辦大廳：各地醫(yī)保經(jīng)辦窗口。
- 線上渠道：通過“青海醫(yī)保APP”等平臺提交申請，逐步推廣。
2. 辦理步驟
- 提交申請：填寫《認(rèn)定表》，附病歷及檢查資料。
- 醫(yī)院鑒定：由具備資質(zhì)的醫(yī)師審核并出具意見。
- 系統(tǒng)審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)即時(shí)審核，通過后標(biāo)識生效。
- 享受待遇：自審核通過之日起，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥即時(shí)結(jié)算。
3. 辦理時(shí)限
即來即辦，審核通過后即時(shí)享受待遇，無等待期。
4. 異地申請
跨省異地長期居住人員，可在當(dāng)?shù)囟壖耙陨暇哂邢嚓P(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請鑒定。
三、門特待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷政策
門特待遇按病種分類、參保類型（職工/居民）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定，具體如下：
病種分類 | 參保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 最高支付限額（每人每年） |
|---|---|---|---|---|
一類病種 | 職工/居民 | 無 | 按住院政策報(bào)銷 | 10萬元 |
二類病種 | 城鄉(xiāng)居民 | 200元 | 三級50%，二級及以下70% | 丙肝、精神障礙、結(jié)核病5000元；其他3000元 |
二類病種 | 職工 | 無 | 個(gè)人賬戶不足1000元時(shí)統(tǒng)籌基金報(bào)銷80% | 丙肝20000元；其他5000元 |
2. 多病種待遇
- 同時(shí)患有兩種以上二類病種，在支付限額高的病種基礎(chǔ)上：
- 城鄉(xiāng)居民：最高限額增加1000元。
- 職工：最高限額增加2000元。
3. 就醫(yī)管理
- 參保人可自主選擇開通門特結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。
- 取消“門診特殊病慢性病醫(yī)療證”，待遇以系統(tǒng)標(biāo)識為準(zhǔn)。
四、門特注意事項(xiàng)
1. 待遇有效期
門特待遇長期有效，部分病種（如精神與行為障礙）需定期復(fù)查，以醫(yī)保系統(tǒng)記錄為準(zhǔn)。
2. 年審與復(fù)查
目前無強(qiáng)制年審，但醫(yī)保部門可抽查復(fù)核，參保人需保留病歷備查。
3. 費(fèi)用結(jié)算
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，無需墊付。
- 異地就醫(yī)需提前備案，按參保地政策報(bào)銷。
4. 政策調(diào)整
病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)等以青海省醫(yī)保局最新公布為準(zhǔn)，可通過“青海醫(yī)保APP”或官網(wǎng)查詢。
2025年青海門特申請政策全面優(yōu)化，流程簡化、待遇明確，覆蓋26種常見慢性特殊病，參保人只需滿足醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)并提交必要資料，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)享受報(bào)銷，切實(shí)減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。