云南迪慶醫(yī)保賬戶共濟(jì)使用規(guī)則自2025年1月1日起實施，覆蓋全州職工及城鄉(xiāng)居民參保人，支持家庭成員間醫(yī)療費用共擔(dān)。
該政策允許參保人將個人醫(yī)保賬戶資金與配偶、父母、子女等直系親屬關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)門診和住院費用的跨賬戶支付，旨在提升醫(yī)保基金使用效率，降低家庭醫(yī)療支出壓力。
一、適用范圍與對象
- 參保人群：迪慶州職工基本醫(yī)療保險參保人員（含退休人員）可作為“授權(quán)人”，其配偶、父母、子女若參加云南省內(nèi)基本醫(yī)療保險（職工或居民），均可成為“共濟(jì)使用人”。
- 關(guān)聯(lián)條件：需通過“云南醫(yī)保”APP或經(jīng)辦窗口提交雙方身份證、戶口簿或結(jié)婚證等關(guān)系證明材料完成綁定，單個授權(quán)人最多可關(guān)聯(lián)7名家庭成員。
二、資金使用規(guī)則
支付范圍：
- 門診費用：包括定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號費、檢查費、藥品費等符合醫(yī)保目錄的項目。
- 住院自付部分：共濟(jì)賬戶可用于支付住院費用中醫(yī)保報銷后的個人承擔(dān)部分。
- 不予支付：美容整形、健身、養(yǎng)生保健等非治療性消費及商業(yè)保險理賠費用。
額度限制：
關(guān)聯(lián)類型 年度最高支付限額（元） 單次支付上限（元） 職工關(guān)聯(lián)職工 12000 5000 職工關(guān)聯(lián)居民 8000 3000 居民關(guān)聯(lián)居民 不支持 - 優(yōu)先原則：共濟(jì)支付需在本人賬戶余額不足時觸發(fā)，且僅限實際就醫(yī)地的定點機(jī)構(gòu)使用。
三、操作流程與管理
綁定步驟：
- 登錄“云南醫(yī)保”APP，進(jìn)入“家庭共濟(jì)”模塊；
- 上傳親屬關(guān)系證明，選擇共濟(jì)成員并設(shè)定支付權(quán)限；
- 審核通過后，共濟(jì)賬戶即時生效，有效期至解除綁定或參保狀態(tài)變更。
終止機(jī)制：
- 授權(quán)人可通過線上/線下渠道隨時解綁，已發(fā)生的共濟(jì)支付不受影響；
- 若共濟(jì)使用人醫(yī)保狀態(tài)終止（如轉(zhuǎn)外省參保），系統(tǒng)自動解除關(guān)聯(lián)。
四、特殊情形處理
- 異地就醫(yī)：跨省異地就醫(yī)需提前備案，共濟(jì)支付僅適用于備案后的定點醫(yī)院。
- 責(zé)任追溯：若發(fā)現(xiàn)虛構(gòu)親情關(guān)系或套取資金，將暫停共濟(jì)資格并追回違規(guī)金額，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。
該政策通過制度設(shè)計平衡了醫(yī)保資源的家庭互助需求與基金安全，既體現(xiàn)了社會保障的人性化，也強(qiáng)化了風(fēng)險防控機(jī)制，為迪慶州參保家庭提供了更靈活的醫(yī)療保障方案。