68個(gè)病種
2025年甘肅臨夏特殊門診門診手術(shù)報(bào)銷病種分為Ⅰ類和Ⅱ類，共計(jì)68個(gè)病種。其中，Ⅰ類病種為全省統(tǒng)一實(shí)施的病種，共63個(gè)；Ⅱ類病種為臨夏州根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況補(bǔ)充的病種，共5個(gè)。
一、病種范圍
1. Ⅰ類病種（63個(gè)）
Ⅰ類病種為全省統(tǒng)一實(shí)施的病種，包括高血壓Ⅱ級(jí)及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、慢性腎衰竭（尿毒癥）、惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等63個(gè)病種。
2. Ⅱ類病種（5個(gè)）
Ⅱ類病種為臨夏州根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況補(bǔ)充的病種，包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng)5個(gè)病種。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 支付比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用85%報(bào)銷。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用70%報(bào)銷。
- 特殊病種（10種）：血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析，職工醫(yī)保90%報(bào)銷，居民醫(yī)保80%報(bào)銷。
2. 年度支付限額
- 統(tǒng)籌基金年度支付限額：僅限當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)。
- 患多種門診慢特病的參保人員：職工、居民均可申報(bào)2種病種，個(gè)人年度累計(jì)最高支付限額為：兩種病種中最高限額 + 500元定額（按最高病種限額分解到可享受月份的金額計(jì)算）。
三、待遇享受周期與認(rèn)定
1. 待遇周期
以自然年度為周期（1月1日-12月31日），審核通過(guò)后當(dāng)月開始享受待遇，次年1月終止（需重新認(rèn)定）。
2. 認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)方式：支持線上（甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”）和線下（就近醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病申報(bào)窗口）申報(bào)。
- 受理認(rèn)定：參保地市內(nèi)通辦，認(rèn)定醫(yī)院（由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布）嚴(yán)格按照甘肅省病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 備案確認(rèn)：認(rèn)定通過(guò)后，結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，5個(gè)工作日內(nèi)錄入系統(tǒng)并告知參保人員（短信、電話或書面）。
- 異議處理：對(duì)認(rèn)定結(jié)論有異議的，可在收到結(jié)論后15個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)查，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)20個(gè)工作日內(nèi)安排復(fù)查，復(fù)查結(jié)論為最終結(jié)論。
四、異地就醫(yī)與轉(zhuǎn)移接續(xù)
1. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：無(wú)需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 跨省異地就醫(yī)：辦理備案后，可享受部分病種的直接結(jié)算；未直接結(jié)算的，需回參保地手工報(bào)銷（目錄及政策按參保地執(zhí)行）。
2. 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移：門診慢特病病種待遇資格隨參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，無(wú)需重新認(rèn)定（轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，待遇終止）。
- 跨省轉(zhuǎn)移：原參保地待遇終止，需按甘肅省標(biāo)準(zhǔn)重新認(rèn)定。
- 跨制度轉(zhuǎn)移：無(wú)需重新認(rèn)定，正常參保后當(dāng)月按新類別享受待遇，年度支付限額按月平均值×剩余月份核算。
五、注意事項(xiàng)
- 費(fèi)用范圍：僅限與疾病相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)門診用藥、診療項(xiàng)目、特殊材料等費(fèi)用（談判藥品按相關(guān)政策執(zhí)行）。
- 復(fù)審要求：病種復(fù)審期限從2025年1月起重新計(jì)算，需在復(fù)審期限截止日前3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審（逾期未復(fù)審或未通過(guò)的，待遇終止）。
以上為2025年甘肅臨夏特殊門診門診手術(shù)報(bào)銷病種的詳細(xì)信息，具體政策可能根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，建議及時(shí)關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的最新通知。
