3類核心材料
貴州畢節(jié)特需門診需準備的材料包括基礎身份與醫(yī)保憑證、病種認定相關表單及醫(yī)療證明材料。
一、基礎身份與醫(yī)保憑證
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社???/strong>
- 提供醫(yī)保電子憑證(可通過貴州醫(yī)保APP等渠道獲取)、有效身份證件原件(如身份證)或社??ㄔ糜诤蓑瀰⒈I矸菁按鲑Y格。
- 未成年人需提供戶口本原件。
二、病種認定相關表單
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》
需填寫完整并經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)師簽字確認,可通過貴州政務服務網(wǎng)下載示范文本或格式文本。
三、醫(yī)療證明材料
- 病史資料
包括出院記錄、化驗單、疾病相關檢查報告單等既往診療材料,用于證明病情符合特需門診病種認定標準。
- 診斷證明與費用憑證
由二級以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明,以及醫(yī)藥機構收費票據(jù)(原件1份、復印件1份;電子票據(jù)需打印2份)、費用清單。
| 材料類型 | 具體要求 | 材料形式 | 來源渠道 |
|---|---|---|---|
| 醫(yī)保/身份憑證 | 醫(yī)保電子憑證、身份證、社??ǎㄔ?;未成年人提供戶口本 | 原件或電子憑證 | 個人自行準備 |
| 認定申請表 | 填寫完整并經(jīng)二級以上醫(yī)院醫(yī)師簽字 | 紙質(zhì)版(可下載模板) | 貴州政務服務網(wǎng)或醫(yī)院現(xiàn)場獲取 |
| 病史資料 | 出院記錄、化驗單、檢查報告單等 | 原件或復印件 | 就診醫(yī)療機構 |
| 診斷證明與費用憑證 | 二級以上醫(yī)院診斷證明;收費票據(jù)(原件+復印件)、費用清單、電子票據(jù)打印件2份 | 原件+復印件/電子版打印件 | 就診醫(yī)療機構 |
前往貴州畢節(jié)特需門診就診時,建議提前通過醫(yī)院微信/支付寶小程序、自助機或現(xiàn)場窗口完成預約掛號,按要求攜帶上述材料,確保順利完成病種認定及后續(xù)診療流程。