每周不超過4次
2025年河南濟(jì)源對特殊病種患者（如尿毒癥）的透析次數(shù)實(shí)行精細(xì)化管控，明確單周最高報(bào)銷限額為4次，月度累計(jì)不超過16次，年度總次數(shù)需結(jié)合臨床評估動態(tài)調(diào)整。以下為具體規(guī)則及配套措施：
一、適用對象與病種范圍
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需持有濟(jì)源市醫(yī)保局核發(fā)的特殊病種門診治療卡，且確診為終末期腎病（ESRD）或其他需長期透析的并發(fā)癥。
- 非本地參?；颊咝杼峁┺D(zhuǎn)診證明及原籍地醫(yī)保備案。
覆蓋病種
病種類型 是否納入 附加條件 慢性腎臟病5期 是 需提供GFR≤15ml/min證明 急性腎損傷 否 僅限住院期間透析 移植后排異反應(yīng) 是 需術(shù)后3個月內(nèi)臨床評估
二、次數(shù)計(jì)算規(guī)則
基礎(chǔ)額度
- 每周上限：4次（含血液透析、腹膜透析），急診透析不計(jì)入但需事后備案。
- 年度調(diào)整：若患者出現(xiàn)高鉀血癥或心衰等危急情況，可申請額外次數(shù)，需由主治醫(yī)師填寫《透析頻次調(diào)整申請表》。
跨周期處理
- 月度結(jié)算以自然月為準(zhǔn)，若單周超4次，超額部分費(fèi)用由患者自付或占用次月額度。
- 節(jié)假日透析可順延至下一周，但需提前在醫(yī)保系統(tǒng)報(bào)備。
三、報(bào)銷與監(jiān)管機(jī)制
費(fèi)用結(jié)算
- 每次透析定額報(bào)銷480元（含耗材），超出部分按70%比例自付。
- 年度累計(jì)超過192次后，觸發(fā)醫(yī)保復(fù)審，需提交病程記錄和化驗(yàn)報(bào)告。
違規(guī)處理
- 虛假申報(bào)或重復(fù)登記透析次數(shù)者，暫停待遇3-6個月并追回資金。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)若虛報(bào)次數(shù)，按《濟(jì)源市醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》處以2倍罰款。
濟(jì)源市通過動態(tài)額度與臨床需求相結(jié)合的規(guī)則，既保障特殊病種患者的治療剛性需求，又避免醫(yī)療資源濫用?；颊呖赏ㄟ^“河南醫(yī)保APP”實(shí)時(shí)查詢剩余次數(shù)，確保政策透明落地。