56個(gè)病種
2025年廣東梅州門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特”）實(shí)行全省統(tǒng)一范圍+地方保留病種，總計(jì)56個(gè)病種，參保人可在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請(qǐng)認(rèn)定，病種合并需符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并通過(guò)醫(yī)院審核，認(rèn)定后享受門診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、門診特定病種范圍與合并規(guī)則
病種范圍
梅州市門特病種包含全省統(tǒng)一的56個(gè)病種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓等常見慢性病及重大疾病。2021年起執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，同時(shí)保留2021年前本市原有非省定病種，病種名稱需符合規(guī)范（如“慢性腎功能衰竭（尿毒癥透析治療）”統(tǒng)一為“慢性腎功能衰竭（透析治療）”）。合并申請(qǐng)條件
- 參保人同時(shí)患兩種及以上門特病種；
- 病種需在56個(gè)目錄范圍內(nèi)，且診斷明確、病情穩(wěn)定；
- 由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生評(píng)估確需長(zhǎng)期門診治療。
報(bào)銷限額疊加規(guī)則
合并病種年度報(bào)銷限額按主病種限額+300元/種累加（如同時(shí)患糖尿病和高血壓，年度限額為糖尿病限額+300元）。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保限額分別計(jì)算，職工醫(yī)保限額為費(fèi)用總額，居民醫(yī)保為基金支付額。
二、申請(qǐng)流程與材料
辦理地點(diǎn)
待遇認(rèn)定權(quán)限下放至二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人可在廣東省內(nèi)具備診斷資格的醫(yī)院直接辦理。申請(qǐng)材料
- 醫(yī)保電子憑證/身份證/社保卡；
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明書、門診病歷或出院小結(jié)；
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像檢查結(jié)果等）；
- 《特定病種門診病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽名、醫(yī)務(wù)科蓋章）。
辦理步驟
步驟 具體操作 1 參保人到定點(diǎn)醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷并確定需申請(qǐng)的病種 2 提交材料至醫(yī)院醫(yī)保辦或指定窗口 3 醫(yī)院審核材料，符合條件的即時(shí)錄入醫(yī)保系統(tǒng)開通待遇 4 異地參保人員需額外提供異地就醫(yī)備案證明，到參保地醫(yī)保局申請(qǐng)
三、報(bào)銷政策與待遇
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：75%（乙類項(xiàng)目先自付10%后計(jì)算）；
- 居民醫(yī)保：70%（“兩病”用藥乙類藥品自付10%后按比例報(bào)銷）；
- 普通門診：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%-80%，村衛(wèi)生室可達(dá)70%。
支付限額與有效期
病種類型 職工醫(yī)保年度限額 居民醫(yī)保年度限額 待遇有效期 糖尿病 1500元/季度 1250元/季度 長(zhǎng)期 惡性腫瘤（非放化療） 6000元/年 5000元/年 2年 器官移植抗排異治療 20000元/季度 15000元/季度 2年 高血壓 1250元/季度 1000元/季度 長(zhǎng)期 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地備案醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，憑社?？ㄖ苯佑涃~，個(gè)人僅支付自付部分；
- 手工報(bào)銷：未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)需個(gè)人墊付，攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料到參保地醫(yī)保局申請(qǐng)，20個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、注意事項(xiàng)
待遇有效期
病種有效期最短6個(gè)月（如丙型肝炎），最長(zhǎng)長(zhǎng)期有效（如糖尿病），到期前需重新申請(qǐng)認(rèn)定，未復(fù)審者待遇自動(dòng)終止。異地就醫(yī)
異地安置或長(zhǎng)期駐外人員需辦理備案，可在參保地醫(yī)保局提交異地醫(yī)院診斷材料，認(rèn)定后享受同等報(bào)銷待遇。違規(guī)處理
提供虛假材料或超范圍用藥的，醫(yī)保基金不予支付，情節(jié)嚴(yán)重者暫停待遇。
參保人可通過(guò)梅州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及病種目錄，或撥打咨詢電話0753-2271133獲取幫助。門特病種合并申請(qǐng)需以醫(yī)院診斷為準(zhǔn)，建議優(yōu)先選擇二級(jí)以上公立醫(yī)院辦理，確保材料齊全以提高審核效率。