89種病種覆蓋|線上線下雙渠道|15個(gè)工作日審核
2025年山東臨沂門特病/罕見病申請(qǐng)通道已全面開放，參保人可通過線上平臺(tái)或線下窗口提交材料，經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院初審及醫(yī)保部門審核后享受待遇，罕見病納入門診藥品單獨(dú)支付病種管理，支持跨省直接結(jié)算及“雙通道”購(gòu)藥。
一、保障范圍與適用人群
病種目錄
- 門特病共89種，分為三類：
- 門診慢性病（54種）：如高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
- 門診特殊病（17種）：如惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異等。
- 門診藥品單獨(dú)支付病種（18種）：含罕見病如肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病、脊髓性肌萎縮癥、戈謝病、法布雷病等。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全市54家，包括市人民醫(yī)院、市中心醫(yī)院等，可通過臨沂市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢各醫(yī)院病種服務(wù)范圍。
- 門特病共89種，分為三類：
參保要求
- 已參加臨沂市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年。
- 罕見病患者需額外提供基因檢測(cè)報(bào)告或省級(jí)醫(yī)院會(huì)診意見。
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
材料類型 具體內(nèi)容 身份憑證 身份證原件及復(fù)印件、社保卡（或醫(yī)保電子憑證） 診斷證明 二級(jí)以上醫(yī)院出具的門特病/罕見病診斷證明書（需注明確診時(shí)間、治療方案） 病歷資料 近1年門診病歷、住院小結(jié)（含入院記錄、出院診斷）、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、基因檢測(cè)） 其他 《門診特殊疾病申請(qǐng)表》（官網(wǎng)下載）、1寸白底照片（電子版+紙質(zhì)版各2張） 辦理流程
- 線上申請(qǐng)（推薦）：
- 登錄“臨沂市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)→“個(gè)人網(wǎng)廳”→“慢病定點(diǎn)綁定”模塊；或通過“臨沂醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序提交材料并選擇定點(diǎn)醫(yī)院。
- 提交后15個(gè)工作日內(nèi)審核，結(jié)果通過短信通知。
- 線下申請(qǐng)：
- 至全市54家定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料，由?？漆t(yī)生審核并出具《特殊疾病診斷證明書》。
- 攜帶材料至縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或醫(yī)院醫(yī)保辦，3個(gè)工作日內(nèi)受理并復(fù)核。
- 線上申請(qǐng)（推薦）：
三、待遇與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
醫(yī)保類型 起付線 報(bào)銷比例 年度限額 職工醫(yī)保 600元 10萬(wàn)元以下80%（退休90%），10萬(wàn)元以上90%（退休95%） 與住院合并計(jì)算，最高20萬(wàn)元 居民醫(yī)保 500元 門診慢性病60%，門診特殊病70% 與住院合并計(jì)算，最高15萬(wàn)元 罕見病 2萬(wàn)元 2萬(wàn)-40萬(wàn)元部分80%，40萬(wàn)元以上85% 單獨(dú)支付，最高90萬(wàn)元 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)就醫(yī)：1個(gè)病種限選1家定點(diǎn)醫(yī)院，多病種不超過2家（精神類病種可額外增加1家），每年可變更1次。
- 直接結(jié)算：持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院或“雙通道”藥店實(shí)時(shí)報(bào)銷，異地就醫(yī)需提前備案。
- 復(fù)審要求：病情穩(wěn)定者每3年復(fù)核1次，罕見病需每年提交最新檢查報(bào)告。
四、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：檢查報(bào)告需在4個(gè)月有效期內(nèi)，病歷資料需加蓋醫(yī)院公章。
- 緊急通道：惡性腫瘤、尿毒癥等急重癥可“即申即辦”，無需等待集中審核。
- 政策咨詢：撥打醫(yī)保熱線12393或通過“臨沂醫(yī)?！毙〕绦虿樵冞M(jìn)度。
參保人可通過線上線下多渠道便捷申請(qǐng)門特病/罕見病待遇，合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并按時(shí)提交復(fù)審材料，確保醫(yī)保權(quán)益持續(xù)有效。政策執(zhí)行中如有調(diào)整，以臨沂市醫(yī)保局最新公告為準(zhǔn)。