需由個人全額承擔(dān)
2025年安徽阜陽門診特殊病種（門特） 目錄外費用不納入醫(yī)保報銷范圍，需由參保人員個人自行承擔(dān)。醫(yī)保基金僅支付符合國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，與門特治療無關(guān)的其他疾病門診費用亦不可報銷。
一、門特費用報銷范圍界定
政策內(nèi)費用報銷標(biāo)準(zhǔn)
參保居民在二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：- 2025年起付線：700元（年度累計，5月1日起執(zhí)行）
- 報銷比例：70%（市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
- 年度限額：與住院共用基本醫(yī)保年度限額（30萬元）
目錄外費用排除情形
- 未列入國家/省醫(yī)保目錄的藥品、耗材及診療項目；
- 住院期間發(fā)生的門診費用；
- 已納入普通門診、大額門診報銷的費用；
- 與門特病種治療無關(guān)的其他疾病費用。
二、門特政策核心內(nèi)容對比
| 項目 | 門特政策范圍 | 非門特/目錄外范圍 |
|---|---|---|
| 報銷依據(jù) | 國家/省醫(yī)保目錄、門特病種對應(yīng)治療需求 | 目錄外藥品/項目、非門特病種治療費用 |
| 起付線 | 無（與住院共用限額） | 全額自付 |
| 報銷比例 | 70%（市內(nèi)定點） | 0% |
| 異地就醫(yī) | 按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)降比例報銷（省內(nèi)降5%-15%） | 全額自付 |
三、費用結(jié)算與政策銜接
即時結(jié)算流程
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，憑醫(yī)保電子憑證/社?？?/strong>直接結(jié)算，目錄內(nèi)費用實時報銷，目錄外費用由個人現(xiàn)金支付或通過自費賬戶結(jié)算。多重保障機(jī)制
- 大病保險：門特目錄內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付超過大病保險起付線（2萬元）的部分可按比例二次報銷；
- 醫(yī)療救助：特困人員、低保對象等困難群體，目錄內(nèi)自付費用可享受起付線減半、報銷比例提高5%的傾斜政策。
四、參保與待遇提示
門特資格申請
需提供近1個月內(nèi)檢查報告（如糖尿病需空腹血糖、糖化血紅蛋白）、病歷等材料，經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)生簽字確認(rèn)后，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記。政策執(zhí)行時間
2025年門特報銷政策自1月1日起全省統(tǒng)一實施，目錄外費用處理規(guī)則同步生效。
參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇目錄內(nèi)藥品和診療項目，確需使用目錄外項目時，需提前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)費用承擔(dān)方式。困難群體可通過醫(yī)療救助減輕目錄內(nèi)費用負(fù)擔(dān)，具體可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門（咨詢電話：0558-2208817）。