2025年臨沂市將38種門診特病和15類門診手術(shù)納入醫(yī)保報銷范圍，覆蓋常見慢性病、腫瘤及高費(fèi)用診療項目。
臨沂市醫(yī)保局通過優(yōu)化門診特殊疾病和門診手術(shù)報銷政策，顯著減輕患者長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新政策聚焦病種擴(kuò)容、報銷比例提升和流程簡化，惠及高血壓、糖尿病等慢性病患者及需門診手術(shù)干預(yù)的群體。
一、門診特殊疾病報銷政策
病種范圍
- 38種疾病納入保障，分為三類：
- 慢性病：如高血壓（Ⅲ期）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病；
- 腫瘤類：包括乳腺癌內(nèi)分泌治療、肺癌靶向治療；
- 罕見病：如肺動脈高壓、多發(fā)性硬化癥。
- 新增病種：2025年將慢性腎病（CKD 3-4期）和銀屑病納入（見表1）。
表1：2025年新增與調(diào)整病種對比
病種類型 新增病種 調(diào)整報銷比例病種 年報銷限額（元） 慢性腎?。–KD 3-4） 是 否 10,000 銀屑病 是 否 8,000 糖尿?。ò椴l(fā)癥） 否 提高至75% 12,000 - 38種疾病納入保障，分為三類：
報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：年度累計300元；
- 比例：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷85%，三級醫(yī)院70%；
- 封頂線：按病種設(shè)定，最高15萬元/年（如惡性腫瘤）。
認(rèn)定流程
需提交二級以上醫(yī)院診斷證明、病史資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，10個工作日內(nèi)完成審核。
二、門診手術(shù)報銷政策
覆蓋范圍
15類手術(shù)，涵蓋眼科（白內(nèi)障超聲乳化）、消化內(nèi)科（胃腸息肉切除）、骨科（關(guān)節(jié)腔注射）等。
報銷規(guī)則
單次費(fèi)用超過500元即啟動報銷，按手術(shù)等級劃分比例（見表2）。
表2：門診手術(shù)報銷分級標(biāo)準(zhǔn)
手術(shù)類型 報銷比例 單次限額（元） 年次數(shù)限制 一級手術(shù)（如活檢） 80% 2,000 4次 二級手術(shù)（如支架置入） 70% 8,000 2次 特例政策
腫瘤介入治療等高風(fēng)險手術(shù)，報銷比例上浮10%。
臨沂市通過細(xì)化門診特病和門診手術(shù)的醫(yī)保目錄，強(qiáng)化了對長期治療需求和微創(chuàng)技術(shù)的保障。患者可通過“臨沂醫(yī)?！盇PP實(shí)時查詢病種清單與報銷進(jìn)度，政策落地后將進(jìn)一步降低醫(yī)療自付費(fèi)用，提升就醫(yī)可及性。