需授權人個人賬戶余額超1000元，被授權人持本人醫(yī)保憑證結算，優(yōu)先使用本人賬戶
2025年山西太原共濟賬戶結算時，授權人需為山西省職工醫(yī)保參保人，被授權人為配偶、父母、子女等近親屬且參加山西省職工或居民醫(yī)保。被授權人在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡結算，個人自付部分可使用授權人共濟賬戶資金。職工醫(yī)保被授權人需先用完本人賬戶余額，居民醫(yī)保無個人賬戶，可直接使用共濟賬戶支付門診統(tǒng)籌自付部分。
一、結算核心規(guī)則
1. 使用條件
- 賬戶余額要求：授權人個人賬戶余額需超過1000元，低于1000元部分不可共濟。
- 參保狀態(tài)要求：被授權人需正常參保，停保或欠費狀態(tài)下無法使用共濟賬戶。
- 支付順序：職工醫(yī)保被授權人優(yōu)先使用本人賬戶，余額為0時方可使用共濟賬戶；居民醫(yī)保直接使用共濟賬戶支付自付部分。
2. 結算憑證與渠道
- 憑證類型：被授權人需持本人醫(yī)保電子憑證（通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP激活）或社會保障卡結算。
- 結算渠道：山西省內(nèi)定點醫(yī)療機構、定點零售藥店支持直接結算；省內(nèi)異地就醫(yī)需通過異地就醫(yī)直接結算平臺辦理。
二、不同場景結算流程
1. 太原市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)結算
| 被授權人類型 | 結算步驟 | 適用范圍 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保（太原參保） | 1. 持本人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥；2. 系統(tǒng)自動優(yōu)先扣減本人賬戶；3. 本人賬戶余額不足時，扣減共濟賬戶。 | 住院、門診慢特病、普通門診、藥店購藥等個人自付部分。 |
| 居民醫(yī)保（太原參保） | 1. 持本人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥；2. 居民門診統(tǒng)籌支付后，自付部分直接扣減共濟賬戶。 | 二級及以下醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌自付部分、住院自付部分、藥店購藥等。 |
2. 省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)結算
- 場景：授權人與被授權人一方或雙方為山西省內(nèi)非太原參保人員。
- 流程：被授權人辦理異地就醫(yī)備案后，持本人醫(yī)保憑證在就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構直接結算，系統(tǒng)自動關聯(lián)共濟賬戶。
3. 代買藥結算
- 要求：需使用被授權人本人醫(yī)保憑證，代購人需出示雙方身份證明。
- 范圍：定點藥店購買藥品、醫(yī)療器械（如血壓計、血糖試紙）、醫(yī)用耗材（如口罩、消毒液）等個人自付部分。
三、結算注意事項
1. 資金與權限管理
- 單次支付限制：被授權人一次結算僅可使用一名授權人的共濟賬戶，授權人可設置單次最高支付額度。
- 關系變更處理：家庭關系變化（如離婚）需及時解除授權，否則資金損失由本人承擔。
2. 違規(guī)與安全
- 禁止行為：冒用他人醫(yī)保憑證、偽造醫(yī)療費用票據(jù)等行為將被暫停結算權限，涉嫌違法的追究法律責任。
- 密碼安全：醫(yī)保電子憑證初始密碼為000000，建議及時修改并妥善保管。
3. 跨省使用限制
2025年山西省暫不支持跨省共濟，僅支持省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)結算，后續(xù)將逐步擴展至繳納居民醫(yī)保、大病保險等費用。
四、結算常見問題
1. 賬戶余額查詢
通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴?strong>山西醫(yī)保網(wǎng)上服務大廳（https://ybj.shanxi.gov.cn）或定點醫(yī)藥機構自助機查詢授權人及本人賬戶余額。
2. 結算失敗處理
若提示“余額不足”，需確認授權人賬戶余額是否超1000元；若顯示“未綁定共濟關系”，需通過“山西醫(yī)?！惫娞栔匦绿峤皇跈嗌暾?。
共濟賬戶是職工醫(yī)保個人賬戶家庭共享的重要方式，2025年太原地區(qū)通過規(guī)范結算流程、擴大近親屬范圍（含兄弟姐妹、祖父母等），進一步提升資金使用效率。參保人需注意綁定關系維護、憑證真實性核驗及賬戶安全管理，確保合規(guī)享受共濟待遇。