3類核心材料
2025年河南商丘辦理門診特殊病種需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料及專項(xiàng)申請(qǐng)表三類核心資料，具體包括參保人有效證件、定點(diǎn)醫(yī)院開具的診斷證明及檢查報(bào)告等，未成年人及委托辦理需額外提供對(duì)應(yīng)材料。
一、基礎(chǔ)身份材料
個(gè)人身份證明
- 成年人：身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印）、社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)）。
- 未成年人：戶口簿原件及復(fù)印件（戶主頁及本人頁）、監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件。
照片
近期1寸免冠白底彩照2張（部分線上渠道支持電子照片上傳）。
二、醫(yī)療診斷材料
核心申請(qǐng)表單
《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》：需由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)主治及以上職稱醫(yī)師填寫，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
病歷資料
- 近三個(gè)月內(nèi)就醫(yī)病歷（含門診或住院記錄），需體現(xiàn)疾病診斷及治療過程。
- 出院小結(jié)（原件及復(fù)印件）：若為住院患者，需提供完整出院記錄。
專項(xiàng)檢查報(bào)告
根據(jù)病種提供對(duì)應(yīng)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（原件及復(fù)印件），具體要求如下表：
| 病種類型 | 必需檢查報(bào)告 | 報(bào)告時(shí)效 |
|---|---|---|
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白報(bào)告 | 近6個(gè)月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告 | 近3個(gè)月內(nèi) |
| 高血壓（Ⅱ期及以上） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、靶器官損害證據(jù) | 近3個(gè)月內(nèi) |
| 腦血管后遺癥 | 頭顱CT/MRI報(bào)告、神經(jīng)功能評(píng)估記錄 | 近3個(gè)月內(nèi) |
三、特殊情形附加材料
委托辦理
需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件、授權(quán)委托書（注明委托事項(xiàng)及雙方簽字）。
異地就醫(yī)
非商丘本地就醫(yī)患者需額外提供異地就醫(yī)備案表、居住地證明（如居住證或租房合同）。
辦理門診特殊病種需確保材料真實(shí)完整，建議提前通過“河南醫(yī)?！毙〕绦蚧虍?dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)確認(rèn)病種范圍及醫(yī)院資質(zhì)，避免因材料不全延誤審批。完成材料提交后，可通過線上平臺(tái)查詢審核進(jìn)度，審核通過后即可享受對(duì)應(yīng)門診報(bào)銷待遇。
