職工醫(yī)保一類9種最高年報(bào)銷10萬元，二類28種單病種4000元、多病種6000元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保Ⅰ類按住院最高支付（基本10萬元+大病30萬元），Ⅱ類單病種約2000元、多病種最高5000元。
2025年江西省特殊病種醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)參保類型和病種等級執(zhí)行差異化政策，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在門診慢特病年度報(bào)銷上限、報(bào)銷比例、起付線設(shè)置等方面均有明確規(guī)定，以切實(shí)減輕患者長期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行。
一、職工醫(yī)保特殊病種報(bào)銷政策
報(bào)銷分類與額度 職工醫(yī)保門診慢特病分為一類（9種）和二類（28種），一類病種如惡性腫瘤放化療，年度報(bào)銷最高可達(dá)10萬元；二類病種如高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥，單病種年度報(bào)銷4000元，兩種及以上合并報(bào)銷6000元。
報(bào)銷比例與起付線 一類病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按住院待遇執(zhí)行（一級95%、二級90%、三級85%）；二類病種同樣不設(shè)起付線，報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)。
跨省與異地就醫(yī) 經(jīng)備案跨省異地就醫(yī)，報(bào)銷比例比參保地下降10個(gè)百分點(diǎn)；未備案則下降20個(gè)百分點(diǎn)。省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，直接結(jié)算。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種報(bào)銷政策
報(bào)銷分類與額度 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病分為Ⅰ類（9種）和Ⅱ類（36種）。Ⅰ類病種按住院最高支付限額報(bào)銷，即基本醫(yī)保最高10萬元，大病保險(xiǎn)最高30萬元，合計(jì)最高可達(dá)40萬元；Ⅱ類病種單病種年度限額約2000元，多病種最高5000元。
報(bào)銷比例與起付線 Ⅰ類病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例與住院一致（一級90%、二級80%、三級60%）；Ⅱ類病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，大病保險(xiǎn)起付線普通居民為17121元，報(bào)銷比例60%，年度最高支付30萬元；特困群體起付線減半，報(bào)銷比例65%，且不設(shè)封頂線。連續(xù)參保滿4年，每多1年提高封頂線3000元；當(dāng)年未報(bào)銷次年提高3000元。
三、特殊病種報(bào)銷對比 下表為2025年江西省職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種報(bào)銷政策主要對比：
對比項(xiàng) | 職工醫(yī)保一類病種 | 職工醫(yī)保二類病種 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保Ⅰ類病種 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保Ⅱ類病種 |
|---|---|---|---|---|
病種數(shù)量 | 9種 | 28種 | 9種 | 36種 |
年度報(bào)銷上限 | 10萬元 | 4000-6000元 | 10萬（基本）+30萬（大病） | 2000-5000元 |
起付線 | 無 | 無 | 無 | 無 |
報(bào)銷比例 | 同住院（95%/90%/85%） | 同住院 | 同住院（90%/80%/60%） | 同住院 |
多病種合并 | 不適用 | 可合并至6000元 | 不適用 | 可合并至5000元 |
大病保險(xiǎn)疊加 | 不適用 | 不適用 | 是，最高30萬 | 是，最高30萬 |
四、雙通道藥品與特殊人群政策
雙通道藥品報(bào)銷 江西省將394種藥品納入“雙通道”管理，A類209種、B類185種。職工醫(yī)保A類報(bào)銷70%，B類先自付10%再報(bào)70%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保A類報(bào)銷60%，B類先自付10%再報(bào)60%。
特殊人群優(yōu)待 精神病、艾滋病等患者住院不設(shè)起付線；70歲以上老人和6周歲以內(nèi)兒童，第四次住院起免起付線；長期處方最長可延至12周，醫(yī)保按長期處方結(jié)算。
2025年江西省特殊病種醫(yī)保報(bào)銷政策，通過分類管理、差異化待遇和多重保障，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，提升保障公平性和可及性，為全省參保人員提供更加全面、可持續(xù)的醫(yī)療保障服務(wù)。