53種
2025年6月1日起，重慶市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保統(tǒng)一門(mén)診特殊疾病病種范圍，覆蓋53種疾病，其中兒童常見(jiàn)病種主要集中在一類(lèi)病種（14種）及部分二類(lèi)病種（39種），包括原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥、高苯丙氨酸血癥、普拉德-威利綜合征等罕見(jiàn)病，以及惡性腫瘤、血友病等重大疾病，居民醫(yī)保兒童患者年度支付限額在普通居民基礎(chǔ)上額外增加2-3萬(wàn)元。
一、病種分類(lèi)與兒童相關(guān)病種明細(xì)
1. 一類(lèi)病種（14種，兒童高發(fā)/專(zhuān)屬病種）
定義：需長(zhǎng)期門(mén)診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的重大疾病，兒童患者享受更高年度支付限額。
| 序號(hào) | 病種名稱 | 兒童相關(guān)性 | 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤 | 含兒童白血病、腦瘤等 | 門(mén)診放化療納入報(bào)銷(xiāo)，無(wú)病種限額 |
| 4 | 血友病 | 遺傳性凝血障礙疾病 | 凝血因子治療費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo) |
| 5 | 再生障礙性貧血 | 兒童常見(jiàn)骨髓造血功能衰竭癥 | 長(zhǎng)期藥物及輸血治療納入報(bào)銷(xiāo) |
| 6 | 地中海貧血（中、重型） | 遺傳性溶血性貧血 | 輸血及去鐵治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) |
| 12 | 高苯丙氨酸血癥（含苯丙酮尿癥） | 新生兒篩查重點(diǎn)疾病 | 特殊奶粉及藥物納入報(bào)銷(xiāo) |
| 13 | 普拉德-威利綜合征 | 罕見(jiàn)遺傳性生長(zhǎng)發(fā)育障礙 | 生長(zhǎng)激素治療及并發(fā)癥管理費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) |
| 14 | 原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 兒童身材矮小主要病因 | 生長(zhǎng)激素治療費(fèi)用按療程報(bào)銷(xiāo) |
2. 二類(lèi)病種（39種，兒童可申請(qǐng)病種）
定義：病情相對(duì)穩(wěn)定但需長(zhǎng)期管理的慢性病，兒童患者與成人執(zhí)行相同報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。
| 病種類(lèi)別 | 具體病種 |
|---|---|
| 內(nèi)分泌疾病 | 糖尿?。?型）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 癲癇、腦癱后遺癥 |
| 免疫系統(tǒng)疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。▋和谄鸩。?/td> |
二、兒童醫(yī)保政策核心要點(diǎn)
1. 參保身份與病種申請(qǐng)權(quán)限
- 居民醫(yī)保：所有參保兒童可申請(qǐng)全部53種病種。
- 職工醫(yī)保：隨父母參加職工醫(yī)保二檔的兒童可申請(qǐng)一類(lèi)+二類(lèi)病種；職工醫(yī)保一檔僅限申請(qǐng)惡性腫瘤、血友病等4種一類(lèi)病種。
2. 報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額
| 醫(yī)保類(lèi)型 | 一類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo) | 二類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo) | 兒童額外政策 |
|---|---|---|---|
| 居民醫(yī)保一檔 | 一級(jí)醫(yī)院80%、三級(jí)醫(yī)院50%，起付線100-800元 | 年度限額1000元/年，報(bào)銷(xiāo)比例同住院 | 年度支付限額增加2萬(wàn)元 |
| 居民醫(yī)保二檔 | 一級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院55%，起付線100-800元 | 年度限額1000元/年，報(bào)銷(xiāo)比例同住院 | 年度支付限額增加3萬(wàn)元 |
| 職工醫(yī)保 | 一級(jí)醫(yī)院90%、三級(jí)醫(yī)院90%（超3.7萬(wàn)元100%） | 一級(jí)醫(yī)院80%、三級(jí)醫(yī)院40%，起付線200-880元 | 無(wú)額外限額，與成人標(biāo)準(zhǔn)一致 |
3. 辦理流程與就醫(yī)管理
- 資格申請(qǐng)：監(jiān)護(hù)人攜帶病歷資料（住院記錄需加蓋醫(yī)院鮮章）、醫(yī)保電子憑證，到全市任意特病診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，18個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，符合條件者即時(shí)開(kāi)通待遇。
- 定點(diǎn)選擇：一類(lèi)病種可選2所醫(yī)院（含1所三級(jí)醫(yī)院），二類(lèi)病種可選2所醫(yī)院（二級(jí)+一級(jí)），無(wú)需重復(fù)申報(bào)。
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算，其他病種需全額墊付后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
三、政策優(yōu)化與注意事項(xiàng)
1. 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種范圍根據(jù)臨床指南及醫(yī)保基金承受能力定期更新，2025年新增抑郁癥、焦慮癥等精神疾病納入二類(lèi)病種，兒童心理疾病可按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
2. 待遇互認(rèn)與長(zhǎng)處方政策
- 新舊政策銜接：2025年6月前已辦理特病資格的兒童，病種自動(dòng)納入新目錄，無(wú)需重新申請(qǐng)。
- 長(zhǎng)處方管理：病情穩(wěn)定的兒童患者可開(kāi)具最長(zhǎng)12周處方，減少就醫(yī)次數(shù)。
2025年重慶門(mén)診特病政策通過(guò)統(tǒng)一病種、提高兒童支付限額、簡(jiǎn)化辦理流程，為兒童慢性病及罕見(jiàn)病患者提供更全面的保障。家長(zhǎng)可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
