2025年山西晉中門特病病種合并申請涉及12種慢性病與8類特殊疾病整合，預(yù)計覆蓋參保人群超50萬。
為進一步優(yōu)化醫(yī)保資源配置，山西省晉中市將于2025年啟動門特病病種合并改革，通過簡化流程、擴大保障范圍，提升患者就醫(yī)便利性。此次調(diào)整聚焦慢性病與特殊疾病管理，整合原有分散的病種分類，強化醫(yī)保基金使用效率。
一、政策背景與目標(biāo)
改革動因
- 碎片化管理問題：原有門特病種分類過細，導(dǎo)致審批流程冗長，患者需多次提交材料。
- 基金壓力：部分病種報銷比例差異大，合并后可通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)降低管理成本。
- 國家醫(yī)保局指導(dǎo)：響應(yīng)《關(guān)于完善門診慢特病保障機制的指導(dǎo)意見》要求。
預(yù)期效果
- 病種申請材料從平均5份減至2份，審批周期縮短至15個工作日內(nèi)。
- 新增罕見病與高發(fā)慢性病（如肺動脈高壓、重度抑郁癥）納入保障。
二、合并病種范圍與對比
整合后病種分類
- 慢性病組：糖尿病、高血壓Ⅲ級、冠心病等12種。
- 特殊病組：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等8類。
原病種數(shù)量 合并后病種數(shù)量 新增病種 報銷比例提升 28 20 4 5%-10% 關(guān)鍵調(diào)整
- 糖尿病合并并發(fā)癥：原分3類，現(xiàn)統(tǒng)一按重癥標(biāo)準(zhǔn)報銷。
- 惡性腫瘤：取消分期限制，覆蓋所有治療階段。
三、申請流程與資格條件
申請材料
- 身份證、醫(yī)?？?、二級以上醫(yī)院診斷證明、病史記錄。
- 罕見病需提供基因檢測報告或?qū)？茣\意見。
審核機制
- 線上提交至晉中市醫(yī)保平臺，由三級醫(yī)院專家團隊復(fù)核。
- 動態(tài)復(fù)審：每2年復(fù)核資格，不符合者轉(zhuǎn)入普通門診管理。
此次改革通過病種合并與流程優(yōu)化，顯著提升醫(yī)保公平性與服務(wù)效率，為晉中市參?；颊咛峁└沙掷m(xù)的醫(yī)療保障。