2025年起取消年度報(bào)銷次數(shù)限制，按實(shí)際治療需求計(jì)算
2025年陜西西安門診特殊病種（門特）透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則以患者實(shí)際治療需求為核心，取消年度報(bào)銷次數(shù)上限，同時(shí)明確規(guī)律性透析的臨床標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保結(jié)算規(guī)范?；颊咝柙诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后，按醫(yī)囑執(zhí)行治療次數(shù)，費(fèi)用按門診特殊病種政策報(bào)銷。
一、政策核心調(diào)整
次數(shù)限制取消
自2025年起，終末期腎病患者門診血液透析、腹膜透析的醫(yī)保報(bào)銷次數(shù)不再設(shè)上限，患者可根據(jù)病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)律治療。臨床治療標(biāo)準(zhǔn)
規(guī)律性透析頻率為每周2-3次，每次4小時(shí)；特殊情況（如首次透析或病情波動(dòng)）可采用“多次短時(shí)透析”，即首次2小時(shí)，次日或隔日2.5小時(shí)，逐步過渡至常規(guī)方案。
二、醫(yī)保報(bào)銷與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷比例與范圍
- 城鎮(zhèn)職工：2026年1月1日起，門診慢性病起付線降至600元，支付比例提高至80%；門診血液透析費(fèi)用納入住院大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷范圍。
- 城鄉(xiāng)居民：起付線350元，支付比例65%，與門診慢性病政策不疊加使用[11]。
費(fèi)用結(jié)算規(guī)范
- 按次計(jì)費(fèi)：血液透析、血液灌流等項(xiàng)目以“次”為計(jì)價(jià)單位，單次費(fèi)用包含透析器、監(jiān)測項(xiàng)目及基礎(chǔ)耗材（如碘伏帽、肝素帽），禁止分解收費(fèi)或重復(fù)計(jì)費(fèi)[15]。
- 年度限額計(jì)算：若患者在待遇生效年度中途備案，支付限額按病種年度限額的月平均值乘以剩余月份數(shù)取整（例：7月生效的病種年度限額5000元，當(dāng)年限額為5000÷12×6=2500元）。
三、患者注意事項(xiàng)
就醫(yī)管理
- 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療，首次就診時(shí)需完成乙肝、丙肝等傳染病篩查，并實(shí)名登記個(gè)人信息。
- 每月復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，每3-6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查（如腹部超聲、胸片），病情變化時(shí)需及時(shí)調(diào)整治療方案。
違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)提示
- 避免“血液透析”與“血液灌流”同時(shí)收費(fèi)，或超標(biāo)準(zhǔn)收取“連續(xù)性血液凈化”費(fèi)用（住院期間每日最高按24小時(shí)計(jì)費(fèi)）。
- 居家使用的腹透液、碘伏帽等耗材需單獨(dú)計(jì)費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需執(zhí)行“零差率”政策，不得捆綁其他項(xiàng)目收費(fèi)。
四、不同透析方式對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 血液透析 | 腹膜透析 |
|---|---|---|
| 治療頻率 | 每周2-3次，每次4小時(shí) | 每日3-4次（手工）或夜間1次（自動(dòng)化設(shè)備） |
| 醫(yī)保報(bào)銷 | 納入門特，無次數(shù)限制 | 納入門特，無次數(shù)限制 |
| 適用人群 | 需依賴醫(yī)院設(shè)備，適合無自主操作能力患者 | 可居家進(jìn)行，適合上班族或行動(dòng)不便患者 |
| 費(fèi)用構(gòu)成 | 含透析費(fèi)、監(jiān)測費(fèi)、耗材費(fèi) | 含透析液、操作訓(xùn)練費(fèi)、延伸服務(wù)費(fèi) |
2025年西安門特透析政策通過取消次數(shù)限制、提高報(bào)銷比例及規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)?；颊邞?yīng)遵循醫(yī)囑完成規(guī)律治療，同時(shí)關(guān)注醫(yī)保結(jié)算細(xì)節(jié)，避免因違規(guī)計(jì)費(fèi)影響報(bào)銷。建議通過西安市醫(yī)保局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦獲取實(shí)時(shí)政策解讀。