起付線(xiàn)0-300元，報(bào)銷(xiāo)比例60%-70%，在職職工年度限額1500元，退休人員2000元，個(gè)人賬戶(hù)在職按繳費(fèi)基數(shù)2%劃入，退休按每月75元?jiǎng)澣搿?/strong>
2025年湖南懷化職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)，通過(guò)建立普通門(mén)診統(tǒng)籌、改革個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法，實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)、個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保基金使用效率和保障水平。
一、門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
- 一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線(xiàn)為200元，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線(xiàn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。
- 一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過(guò)300元。
支付限額
- 在職職工：普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為1500元。
- 退休人員：普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元。
保障范圍
- 保障范圍包括國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄。
- 下列費(fèi)用不納入支付：非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診、未直接結(jié)算、住院期間門(mén)診、已按“雙通道”或慢特病待遇支付的費(fèi)用。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付線(xiàn)（元）報(bào)銷(xiāo)比例在職職工年度限額（元）退休人員年度限額（元）一級(jí)及基層
0
70%
1500
2000
二級(jí)
200
60%
1500
2000
三級(jí)
300
60%
1500
2000
二、個(gè)人賬戶(hù)改革
計(jì)入辦法
- 在職職工：個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按每月75元（每年900元）定額劃入。
使用范圍
- 可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
- 可為配偶、父母、子女繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。
- 可為本人繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。
- 不得用于公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保保障范圍支出。
人群個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入方式年度計(jì)入金額（參考）在職職工
個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%
因人而異
退休人員
統(tǒng)籌基金定額劃入，每月75元
900元
三、慢特病門(mén)診與支付銜接
門(mén)診慢特病保障
- 在職職工：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付。
- 退休人員：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按85%比例支付。
- 執(zhí)行全省統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核準(zhǔn)程序。
急診與住院銜接
- 急診搶救（含院前急診）費(fèi)用合并到住院結(jié)算；急診搶救死亡參照住院支付；其他急診按門(mén)診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。
- 部分適合門(mén)診開(kāi)展的特殊治療，可參照住院待遇管理。
支付與結(jié)算
- 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
- 支持“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)、定點(diǎn)零售藥店配藥報(bào)銷(xiāo)，按實(shí)體醫(yī)院政策執(zhí)行。
2025年湖南懷化門(mén)診共濟(jì)政策通過(guò)科學(xué)設(shè)置起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額，優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)劃入與使用范圍，強(qiáng)化門(mén)診統(tǒng)籌保障，實(shí)現(xiàn)基金互助共濟(jì)，切實(shí)減輕職工門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。