在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院結(jié)算時(shí)，持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按個(gè)人賬戶共濟(jì)代支流程辦理。若個(gè)人賬戶余額不足，會(huì)優(yōu)先使用授權(quán)人個(gè)人賬戶的共濟(jì)資金，再按順序使用其他共濟(jì)賬戶。在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械等，也可直接刷卡使用共濟(jì)賬戶資金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
2025 年浙江寧波門診共濟(jì)賬戶在結(jié)算時(shí)，需先完成家庭共濟(jì)備案，可通過 “浙里辦” APP 或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，授權(quán)近親屬使用自己的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額。結(jié)算時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院，持本人社保卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)按流程辦理，若個(gè)人賬戶余額不足，依次使用授權(quán)人及其他共濟(jì)賬戶資金；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械等，也可刷卡使用共濟(jì)賬戶資金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 。
一、門診共濟(jì)賬戶使用前提
- 參保身份確認(rèn)需為寧波地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，方可擁有門診共濟(jì)賬戶相關(guān)權(quán)益。居民醫(yī)保實(shí)行門診統(tǒng)籌，不設(shè)個(gè)人賬戶共濟(jì)，主要通過門診統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷門診費(fèi)用 。
- 家庭共濟(jì)備案參保人員可通過 “浙里辦” APP，在搜索欄輸入 “醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”，進(jìn)入相關(guān)服務(wù)頁(yè)面，按提示填寫授權(quán)人和使用人的信息，完成備案。也可前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，填寫《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)備案表》，提交本人及使用人有效身份證件或社?？?，辦理備案手續(xù) 。
二、門診就醫(yī)結(jié)算流程
- 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員需在寧波醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，如寧波市第一醫(yī)院、寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院等各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部分符合條件的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一般無法使用門診共濟(jì)賬戶結(jié)算。
- 現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算流程
- 出示憑證：就醫(yī)時(shí)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員出示本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、浙里辦 APP、支付寶等平臺(tái)激活）。
- 費(fèi)用結(jié)算：門診費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)先扣除參保人員本人當(dāng)年賬戶資金。若當(dāng)年賬戶資金用完，進(jìn)入自負(fù)段。例如，45 周歲以上在職職工，當(dāng)年賬戶用完后，需本人負(fù)擔(dān) 600 元（可用歷年賬戶余額支付）。若歷年賬戶余額也不足，則需現(xiàn)金支付。當(dāng)年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)入共負(fù)段，此時(shí)醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類別，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān) 。以某 45 周歲以上在職職工為例，在三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，進(jìn)入共負(fù)段后，統(tǒng)籌基金支付 60%，個(gè)人自付 40% 。
- 非現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算情況若因特殊原因（如異地就醫(yī)未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算等）無法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，參保人員需個(gè)人全額支付醫(yī)療費(fèi)用，并妥善保留好門診收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、處方等相關(guān)憑證。之后，可攜帶上述資料前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，或登錄寧波市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站，在網(wǎng)上辦事大廳按提示進(jìn)行在線申報(bào)。醫(yī)保部門審核通過后，符合規(guī)定的費(fèi)用將按政策比例報(bào)銷，并通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至申請(qǐng)人指定的銀行賬戶 。
三、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算
- 藥店范圍參保人員可在寧波醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店使用門診共濟(jì)賬戶資金。這些藥店在店內(nèi)顯著位置會(huì)懸掛醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)識(shí)，如寧波彩虹大藥房、四明大藥房等眾多連鎖及單體藥店 。
- 結(jié)算方式被共濟(jì)人持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材時(shí)，直接刷卡或出示醫(yī)保電子憑證結(jié)算。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)扣除共濟(jì)賬戶資金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。需注意確保 “人卡一致”，即購(gòu)藥人身份信息與使用的社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證信息一致 。
在 2025 年浙江寧波門診共濟(jì)賬戶結(jié)算時(shí)，參保人員要先做好家庭共濟(jì)備案，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店結(jié)算時(shí)，按相應(yīng)流程準(zhǔn)確出示憑證，依規(guī)結(jié)算費(fèi)用。若遇特殊情況無法現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，保留好憑證后續(xù)辦理報(bào)銷。