53種疾病納入門診特定病種范圍，涵蓋慢性病、重大疾病及地方特有病種
廣東汕尾的門診特定病種（門特） 項目以53種疾病為核心，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等慢性病及重大疾病，同時保留地方特有病種躁狂癥。參保人需經定點醫(yī)療機構確診并備案，可享受門診醫(yī)療費用醫(yī)保報銷，部分病種報銷比例參照住院標準，且支持長處方、異地就醫(yī)結算等服務。
一、門特病種范圍及分類
1. 核心保障病種
覆蓋53種疾病，分為以下類型：
- 慢性病：高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等；
- 重大疾病：惡性腫瘤（放化療/非放化療）、慢性腎功能不全（透析/非透析）、器官移植術后抗排異治療等；
- 傳染病及罕見病：艾滋病、耐多藥肺結核、C型尼曼匹克病等；
- 精神類疾病：精神分裂癥、雙相情感障礙、躁狂癥等；
- 其他：銀屑病、潰瘍性結腸炎、濕性年齡相關性黃斑病變等。
2. 地方特色病種
保留躁狂癥，作為廣東省統(tǒng)一目錄外的地方補充病種，長期享受醫(yī)保待遇。
二、醫(yī)保待遇標準
1. 報銷比例與限額
- 無起付線，按病種和參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）設定報銷比例及年度限額：
- 14個病種（如精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療）報銷比例參照市內住院標準（職工醫(yī)保最高95%、居民醫(yī)保最高85%）；
- 其他病種：職工醫(yī)保報銷70%，居民醫(yī)保報銷60%，年度限額從3000元至年度統(tǒng)籌基金最高支付限額不等（如高血壓職工醫(yī)保年限額4000元，居民醫(yī)保3000元）。
2. 特殊病種待遇
- 尿毒癥透析：職工醫(yī)保單次個人負擔55元，居民醫(yī)保100元，藥品費用按住院標準報銷；
- 多病種疊加：同時患多種門特疾病的，按最高年度限額病種享受待遇，不疊加計算。
三、服務管理與流程
1. 定點醫(yī)療機構與認定
- 認定機構：全市二級及以上醫(yī)院（如汕尾市人民醫(yī)院、深汕中心醫(yī)院）及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）；
- 申請流程：參保人憑病歷、檢查報告等材料，由定點醫(yī)療機構醫(yī)師審核確認后上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案，無需醫(yī)保經辦機構二次審批。
2. 就醫(yī)與報銷服務
- 長處方政策：病情穩(wěn)定者可開具12周（3個月）藥量，減少就診次數；
- 異地就醫(yī)：已備案的異地定點醫(yī)療機構費用可直接結算，未備案需回參保地手工報銷；
- 藥店配藥：憑定點醫(yī)療機構外配處方，在市內定點零售藥店購藥可直接結算。
四、待遇有效期與追溯
- 長期有效病種：高血壓、糖尿病、冠心病等29種慢性病，備案后長期享受待遇，無需續(xù)期；
- 短期有效病種：丙型肝炎（6個月）、骨髓纖維化（2年）等24種疾病，需按有效期重新認定；
- 費用追溯：新增病種待遇可追溯至政策實施日（2021年1月1日）起的醫(yī)療費用。
汕尾市門特政策通過擴大病種范圍、提高報銷比例、簡化申請流程，為參保人提供便捷高效的門診保障。參保人可根據病種類型、醫(yī)保身份及醫(yī)療機構等級，合理選擇就醫(yī)路徑，充分享受醫(yī)保待遇。