2025年，玉溪市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍覆蓋配偶、父母、子女，可用于支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及繳納居民醫(yī)保費(fèi)。
截至2025年，云南省玉溪市已全面實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革了個(gè)人賬戶的使用模式，核心是將參保職工個(gè)人賬戶的使用范圍從僅限本人拓展至家庭成員，旨在提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。該機(jī)制的建立是玉溪市深化醫(yī)療保障制度改革的重要組成部分，目標(biāo)是到2025年基本完成相關(guān)改革任務(wù) 。
一、 共濟(jì)賬戶的建立與授權(quán)
共濟(jì)對(duì)象與授權(quán)方式 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的共濟(jì)對(duì)象限定為參保職工的配偶、父母、子女 。實(shí)現(xiàn)共濟(jì)使用需通過(guò)官方渠道（如醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、APP等）進(jìn)行“家庭共濟(jì)”或“親情賬戶”綁定授權(quán)，遵循自愿原則 。完成綁定后，被授權(quán)的家庭成員即可使用授權(quán)人的個(gè)人賬戶余額。
共濟(jì)賬戶的資金來(lái)源 共濟(jì)賬戶的資金來(lái)源于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的余額。對(duì)于在職職工，個(gè)人賬戶的資金由兩部分構(gòu)成：一是個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；二是根據(jù)玉溪市規(guī)定，自2023年起，在職職工按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶 。退休人員的個(gè)人賬戶則由統(tǒng)籌基金按定額劃入 。
二、 共濟(jì)賬戶的使用范圍與限制
允許使用的具體場(chǎng)景 經(jīng)授權(quán)的家庭成員，可以使用共濟(jì)賬戶資金支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的、按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 。這包括醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用中需個(gè)人自付的部分。
特殊用途：繳納居民醫(yī)保費(fèi) 共濟(jì)賬戶資金的一項(xiàng)重要擴(kuò)展用途是，可用于為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的近親屬（配偶、父母、子女）繳納參保費(fèi)用 。這為家庭成員參加醫(yī)保提供了便利的資金支持。
- 使用限制與禁止行為 共濟(jì)賬戶資金的使用有嚴(yán)格限制。不得用于購(gòu)買保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（如預(yù)防接種）、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等；嚴(yán)禁以各種形式套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨椤ＹY金使用需在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)完成。
三、 共濟(jì)賬戶使用場(chǎng)景對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 改革前（個(gè)人使用） | 改革后（家庭共濟(jì)） | 說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
使用主體 | 僅限參保職工本人 | 擴(kuò)展至配偶、父母、子女 | 實(shí)現(xiàn)家庭成員間互助共濟(jì) |
支付范圍 | 本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 | 家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 | 范圍顯著擴(kuò)大 |
特殊用途 | 無(wú) | 可為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi) | 增強(qiáng)家庭保障能力 |
資金劃入 | 在職職工按繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入 | 規(guī)則不變，資金來(lái)源穩(wěn)定 | 個(gè)人賬戶計(jì)入辦法保持連續(xù)性 |
授權(quán)要求 | 無(wú)需授權(quán) | 必須通過(guò)官方渠道完成家庭共濟(jì)綁定 | 確保使用合法合規(guī) |
2025年，玉溪市職工醫(yī)保共濟(jì)賬戶的使用規(guī)則已圍繞提升家庭醫(yī)療保障能力而構(gòu)建。通過(guò)將個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)展至配偶、父母、子女，并允許用于支付醫(yī)療自付費(fèi)用及繳納居民醫(yī)保費(fèi)，有效盤活了沉淀的賬戶資金。這一機(jī)制在保障資金安全、防止濫用的前提下，顯著增強(qiáng)了職工醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能，使醫(yī)保個(gè)人賬戶真正成為家庭抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的共同資金池。