不是同一賬戶
2025年安徽阜陽(yáng)門診共濟(jì)賬戶與個(gè)人賬戶是兩種不同性質(zhì)的醫(yī)保賬戶，門診共濟(jì)賬戶主要指由統(tǒng)籌基金組成的“大共濟(jì)”保障機(jī)制，用于全體參保職工之間的門診共濟(jì)保障，而個(gè)人賬戶則是職工個(gè)人繳費(fèi)及單位劃入的“小共濟(jì)”賬戶，可用于本人及家庭成員醫(yī)療費(fèi)用支付和參保繳費(fèi)，兩者在資金來(lái)源、使用范圍和共濟(jì)屬性上均有本質(zhì)區(qū)別。
一、概念界定
門診共濟(jì)賬戶門診共濟(jì)賬戶是指由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金組成的“大共濟(jì)”保障機(jī)制，主要用于報(bào)銷參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、常見(jiàn)病、多發(fā)病及部分慢性病、特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用。其核心功能是通過(guò)統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)全體參保職工之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和互助共濟(jì)，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂眯屎捅Ｕ瞎叫?。
個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶是職工醫(yī)保中由個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)按比例劃入的個(gè)人專屬賬戶，改革后僅由個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，單位繳費(fèi)部分全部劃入統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶資金可用于支付本人及近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)買藥品和醫(yī)療器械，以及繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人部分，具有家庭共濟(jì)屬性。
二、政策演變
改革背景 職工醫(yī)保自1998年建立以來(lái)，長(zhǎng)期實(shí)行“統(tǒng)籌基金+個(gè)人賬戶”雙軌制，個(gè)人賬戶主要用于門診小病和購(gòu)藥，共濟(jì)性不足，存在“有病不夠用、沒(méi)病不能用”的弊端。為提高基金使用效率，2021年國(guó)家出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)，要求各地建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，安徽省自2022年7月起全面實(shí)施改革，2025年政策持續(xù)深化。
2025年政策要點(diǎn) 2025年安徽阜陽(yáng)繼續(xù)沿用省級(jí)統(tǒng)一政策，門診共濟(jì)賬戶保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，起付線和報(bào)銷比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異化設(shè)置，在職職工年度支付限額2000元，退休職工3000元；個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)展至配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女，并可跨省使用，實(shí)現(xiàn)更大范圍的家庭互助保障。
三、功能與使用區(qū)別
資金來(lái)源 門診共濟(jì)賬戶資金來(lái)源于單位繳費(fèi)部分及統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人賬戶僅由個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，單位繳費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金。
使用范圍 門診共濟(jì)賬戶主要用于報(bào)銷普通門診、門診慢特病等合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按比例和限額報(bào)銷；個(gè)人賬戶可用于支付本人及家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自付費(fèi)用、購(gòu)藥、醫(yī)療器械及參保繳費(fèi)，使用更靈活。
家庭共享 門診共濟(jì)賬戶實(shí)現(xiàn)全體參保職工之間的“大共濟(jì)”，不針對(duì)特定家庭；個(gè)人賬戶可綁定家庭成員，實(shí)現(xiàn)“小共濟(jì)”，資金可在近親屬間共享使用。
對(duì)比項(xiàng) | 門診共濟(jì)賬戶 | 個(gè)人賬戶 |
|---|---|---|
資金來(lái)源 | 單位繳費(fèi)、統(tǒng)籌基金 | 個(gè)人繳費(fèi)（2%繳費(fèi)基數(shù)） |
主要功能 | 報(bào)銷普通門診、門診慢特病費(fèi)用 | 支付本人及家庭成員醫(yī)療、購(gòu)藥等費(fèi)用 |
共濟(jì)屬性 | 全體參保職工“大共濟(jì)” | 家庭成員“小共濟(jì)” |
使用范圍 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用報(bào)銷 | 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自付費(fèi)用、參保繳費(fèi)等 |
家庭共享 | 不支持家庭共享 | 支持近親屬共享使用 |
跨省使用 | 不適用 | 支持跨省家庭共濟(jì) |
報(bào)銷機(jī)制 | 按比例、限額報(bào)銷 | 直接支付或代繳 |
四、影響與意義
對(duì)參保人影響 門診共濟(jì)賬戶的建立顯著提升了普通門診保障水平，減輕了參保職工門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，尤其是退休人員和慢性病患者受益明顯；個(gè)人賬戶改革后劃入金額減少，但家庭共濟(jì)功能增強(qiáng)，提高了資金使用靈活性和家庭保障能力，整體上優(yōu)化了個(gè)人醫(yī)保權(quán)益。
對(duì)醫(yī)保體系意義 門診共濟(jì)賬戶強(qiáng)化了醫(yī)保基金的共濟(jì)性和可持續(xù)性，緩解了個(gè)人賬戶沉淀資金過(guò)多、使用效率低下的問(wèn)題；個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)機(jī)制激活了沉睡資金，促進(jìn)了醫(yī)保資源合理配置，增強(qiáng)了醫(yī)保制度的公平性和普惠性，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系奠定了基礎(chǔ)。
2025年安徽阜陽(yáng)門診共濟(jì)賬戶與個(gè)人賬戶雖同屬職工醫(yī)保體系，但二者在功能定位、資金來(lái)源、使用規(guī)則和共濟(jì)屬性上存在本質(zhì)區(qū)別，前者側(cè)重社會(huì)共濟(jì)保障，后者側(cè)重個(gè)人及家庭靈活支付，共同構(gòu)建起更加公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障新格局。