可以享受門診報銷。
在2025年，新疆克拉瑪依的職工醫(yī)保參保人員，其個人賬戶資金可以用于家庭成員共濟，而門診共濟保障政策本身為參保人員本人提供了在定點醫(yī)療機構(gòu)看普通門診時使用統(tǒng)籌基金進行報銷的待遇。需要明確區(qū)分的是，“個人賬戶共濟”指的是將個人賬戶里的錢給配偶、父母、子女等家庭成員使用；而“門診共濟”改革的核心是建立普通門診統(tǒng)籌，讓參保人看病能報銷?？死斠赖穆毠めt(yī)保參保人本人可以享受門診報銷，其個人賬戶里的錢也可以給家人用，但家人使用這筆錢時，是使用個人賬戶支付，而非享受該參保人的門診報銷待遇 。
一、 克拉瑪依職工醫(yī)保門診共濟保障核心內(nèi)容
克拉瑪依市已落實自治區(qū)的職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策，建立了普通門診統(tǒng)籌制度，將參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。
報銷起付線（門檻費） 普通門診統(tǒng)籌的起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級設定。首次就診的起付線為同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線的10%。具體標準為：一級（含一級以下）醫(yī)療機構(gòu)40元，二級醫(yī)療機構(gòu)60元，三級醫(yī)療機構(gòu)80元。從第二次及以后在普通門診就醫(yī)，起付線將降低 。
報銷比例 在職職工在不同等級醫(yī)療機構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌基金支付比例有所不同。雖然具體比例未在檢索結(jié)果中直接給出，但政策框架已建立，報銷比例會根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級有所差異。
年度與單次支付限額 政策設定了年度最高支付限額和單次最高支付限額。根據(jù)克拉瑪依市的政策調(diào)整，二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌單次最高支付限額已分別提高至800元和1300元 。年度最高支付限額需依據(jù)具體政策文件確定。
下表對比了克拉瑪依市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的關鍵支付標準：
項目 | 一級及以下醫(yī)療機構(gòu) | 二級醫(yī)療機構(gòu) | 三級醫(yī)療機構(gòu) |
|---|---|---|---|
首次起付線 | 40元 | 60元 | 80元 |
第二次及以后起付線 | 降低至首次住院起付線的5% | 降低至首次住院起付線的5% | 降低至首次住院起付線的5% |
單次最高支付限額 | 未明確 | 800元 | 1300元 |
年度最高支付限額 | 未明確 | 未明確 | 未明確 |
二、 個人賬戶家庭共濟的使用
個人賬戶家庭共濟是門診共濟改革的另一項重要內(nèi)容，它允許參保職工將本人個人賬戶內(nèi)的資金給符合條件的家庭成員使用。
共濟對象 共濟對象范圍廣泛，包括參保人員的配偶、父母、子女等家庭成員，甚至擴大至近親屬及結(jié)親戶，并已實現(xiàn)疆內(nèi)共濟 。家庭成員需是基本醫(yī)療保險（職工或居民）的參保人。
共濟內(nèi)容 家庭成員共濟使用的是參保職工個人賬戶里的資金，這筆錢可以用于支付家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥時發(fā)生的、符合規(guī)定的個人負擔費用，例如醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查、治療的自付部分等 。
- 共濟限制 必須明確的是，家庭成員使用共濟賬戶時，使用的是個人賬戶的資金進行支付，他們不能因此享受該參保職工本人的門診統(tǒng)籌報銷比例、起付線或支付限額等待遇。每個家庭成員的門診報銷資格和待遇，仍需依據(jù)其自身的醫(yī)保參保類型（職工或居民）和相應政策來確定 。共濟的是“錢”，不是“報銷待遇” 。
下表清晰區(qū)分了“門診統(tǒng)籌報銷”與“個人賬戶家庭共濟”的核心區(qū)別：
對比項 | 門診統(tǒng)籌報銷 | 個人賬戶家庭共濟 |
|---|---|---|
資金來源 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 | 參保職工的個人賬戶資金 |
使用對象 | 參保職工本人 | 參保職工的家庭成員（配偶、父母、子女等） |
主要用途 | 報銷參保人本人符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用 | 支付家庭成員符合規(guī)定的醫(yī)療費用（如自付部分） |
是否涉及報銷比例/起付線 | 是，有明確的報銷比例、起付線和支付限額 | 否，僅是用賬戶里的錢直接支付，不改變家庭成員的報銷待遇 |
實現(xiàn)方式 | 符合條件的門診費用直接結(jié)算報銷 | 通過綁定共濟關系，使用賬戶余額支付 |
在2025年的克拉瑪依，參加職工基本醫(yī)療保險的人員，其本人可以享受由門診共濟制度帶來的普通門診統(tǒng)籌報銷待遇，報銷待遇包含起付線、按比例支付和支付限額等規(guī)定。其個人賬戶里的錢可以通過家庭共濟的方式，授權給配偶、父母、子女等家庭成員使用，以支付他們就醫(yī)購藥的個人負擔費用，但這并不意味著家人可以共享其門診報銷的資格和待遇。兩項政策共同構(gòu)成了職工醫(yī)保門診共濟保障的完整體系。