在 2025 年，云南麗江門診醫(yī)保共濟賬戶結算時，需參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合條件的費用，在扣除起付標準后，由統(tǒng)籌基金按比例支付，年度最高支付限額為 6000 元，超出部分按住院待遇保障，同時個人賬戶也可用于支付政策范圍內(nèi)自付費用及特定親屬費用 。
醫(yī)保門診共濟保障制度旨在提升醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。下面為您詳細介紹 2025 年云南麗江門診醫(yī)保共濟賬戶在結算時的使用方法。
一、適用對象與范圍
1. 適用對象
本省職工醫(yī)保全體參保人員，包含在職職工、退休人員以及靈活就業(yè)人員。
2. 保障范圍
參保人員在定點醫(yī)療機構（含定點 “互聯(lián)網(wǎng)” 醫(yī)療機構）就診，以及在符合條件的定點零售藥店購藥，所產(chǎn)生的符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，均可納入普通門診保障。
二、結算標準
1. 起付標準
在一個自然年度內(nèi)，參保人員每次普通門診就診結算時，統(tǒng)籌基金起付標準依據(jù)醫(yī)療機構等級有所不同，具體如下：
| 醫(yī)療機構等級 | 起付標準（元） |
|---|---|
| 一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等） | 20 |
| 二級定點醫(yī)療機構 | 40 |
| 三級定點醫(yī)療機構 | 60 |
2. 支付比例
在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金支付比例按照醫(yī)療機構等級劃分如下：
| 醫(yī)療機構等級 | 支付比例 |
|---|---|
| 一級及以下定點醫(yī)療機構 | 60% |
| 二級定點醫(yī)療機構 | 55% |
| 三級定點醫(yī)療機構 | 50% |
3. 年度最高支付限額
普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一設定為 6000 元。當超出此限額的普通門診政策范圍內(nèi)費用發(fā)生時，將按照職工醫(yī)保住院待遇保障執(zhí)行，且統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
三、個人賬戶使用
1. 使用范圍
個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。還可用于以下情形：
- 參保人員本人及其近親屬在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
- 參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
2. 家庭共濟綁定
參保人員可通過 “云南醫(yī)保” 微信小程序或前往參保地醫(yī)保中心服務窗口，自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定，將符合條件的親屬添加進個人賬戶支付人員名單。添加后，這些人員就診時，可使用參保人員醫(yī)保憑證（如社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)藥機構從個人賬戶中劃扣費用。若個人賬戶金額不足以支付，由就診購藥人自行承擔剩余費用。
四、定點零售藥店結算
支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務，符合條件的定點零售藥店已被納入門診統(tǒng)籌管理。當醫(yī)療機構無法提供醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，在確保醫(yī)療安全的前提下，參保人員可憑借本省定點醫(yī)療機構（含定點 “互聯(lián)網(wǎng)” 醫(yī)療機構）通過醫(yī)保電子處方中心流轉的外配處方，在納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店購買藥品。此時發(fā)生的費用，可由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付，并執(zhí)行與開具處方定點醫(yī)療機構相同的醫(yī)保待遇政策。
五、異地就醫(yī)結算
1. 異地門診直接結算
退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉診異地就醫(yī)的參保人員，在備案后，可前往統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診共濟保障費用能夠實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算。
2. 未聯(lián)網(wǎng)結算處理
若就醫(yī)時未能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，參保人員需憑借醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料，前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理結算手續(xù)。
在 2025 年云南麗江門診醫(yī)保共濟賬戶結算過程中，參保人員需留意就診醫(yī)療機構的等級對應的起付標準、支付比例，充分了解個人賬戶使用范圍及家庭共濟綁定方法，若涉及異地就醫(yī)，提前做好備案等相關工作，從而順利享受醫(yī)保門診共濟保障待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。