通常需要提供身份證明、近2年內(nèi)住院或近6個(gè)月內(nèi)門(mén)診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告等材料。
在2025年于河南開(kāi)封辦理特殊病種門(mén)診待遇認(rèn)定，申請(qǐng)人需要準(zhǔn)備一系列指定的材料，以證明其病情符合開(kāi)封市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的特殊病種范圍。這些材料是申請(qǐng)流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)參保人員的資格。準(zhǔn)備齊全且符合要求的材料有助于順利通過(guò)審核，享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
（一） 基本身份與申請(qǐng)文件
- 身份證明材料：申請(qǐng)人需提供本人有效的身份證或社會(huì)保障卡的復(fù)印件 。這是核實(shí)申請(qǐng)人身份和參保狀態(tài)的基礎(chǔ)文件。
- 申請(qǐng)表格：需填寫(xiě)《醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病申請(qǐng)表》。對(duì)于異地安置人員，還需額外提供有效的《異地安置表》復(fù)印件 。
- 個(gè)人照片：部分申請(qǐng)可能需要提供近期的免冠證件照片，具體要求（如尺寸、數(shù)量）需參照當(dāng)年最新通知，通常為1-2張 。
（二） 核心病情證明材料 這部分材料是審核的重點(diǎn)，用于證明所申請(qǐng)的特殊病種真實(shí)存在且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 住院病歷：提供申請(qǐng)特殊病種相關(guān)的、近2年內(nèi)的完整住院病歷資料 。這通常包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄、出院記錄（小結(jié)）、手術(shù)記錄（如有）、長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑單等。
- 門(mén)診病歷：若無(wú)法提供住院病歷，可提供近6個(gè)月內(nèi)的相關(guān)門(mén)診病歷記錄 。病歷需能清晰反映疾病的診斷、治療過(guò)程和病情發(fā)展。
- 檢查與檢驗(yàn)報(bào)告：提供與申請(qǐng)病種直接相關(guān)的、近期內(nèi)的各類(lèi)檢查和化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件，如影像學(xué)報(bào)告（X光、CT、MRI等）、病理報(bào)告、血液化驗(yàn)單、心電圖報(bào)告等 。這些報(bào)告是診斷的重要依據(jù)。
（三） 特定情況補(bǔ)充材料
補(bǔ)充情況 | 所需補(bǔ)充材料 | 說(shuō)明 |
|---|---|---|
異地安置人員 | 《異地安置表》復(fù)印件 | 用于證明參保人在異地長(zhǎng)期居住，享受相應(yīng)的異地就醫(yī)待遇 。 |
外檢（治）或外購(gòu)藥物 | 相關(guān)審批或證明材料 | 若涉及在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或外購(gòu)藥品，可能需要提供事先審批文件或相關(guān)證明 。 |
多種病種或特定藥品 | 臨床指南或藥品說(shuō)明書(shū)依據(jù) | 若因同一或不同疾病需使用兩種及以上特定藥品，應(yīng)提供國(guó)家推薦的臨床治療指南、路徑或藥品說(shuō)明書(shū)作為依據(jù) 。 |
（四） 其他可能需要的材料
- 《特殊病種就醫(yī)證》復(fù)印件：在后續(xù)進(jìn)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)（非直接結(jié)算時(shí)），可能需要提供此證的復(fù)印件 。
- 原始病歷資料：雖然通常提交復(fù)印件，但建議申請(qǐng)人保留所有原始門(mén)診病歷、住院病歷、疾病診斷證明等資料的原件以備查驗(yàn) 。
在2025年辦理開(kāi)封市特殊病種相關(guān)事宜時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)確保所提交的所有材料真實(shí)、有效、完整，并符合醫(yī)保部門(mén)的具體要求。不同特殊病種可能有細(xì)微的材料差異，建議在準(zhǔn)備材料前，通過(guò)官方渠道咨詢最新的詳細(xì)清單，以提高申請(qǐng)效率。