2025年起，符合條件的民營(yíng)醫(yī)院可納入門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)范圍
根據(jù)廣東省醫(yī)保政策調(diào)整方向，江門(mén)市參保人員2025年在部分民營(yíng)醫(yī)院就診門(mén)診特病可享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但需滿(mǎn)足定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、病種目錄及報(bào)銷(xiāo)比例等條件。
一、政策覆蓋范圍
定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院條件
- 需取得醫(yī)保定點(diǎn)資格，并通過(guò)衛(wèi)健部門(mén)三級(jí)評(píng)審。
- 服務(wù)能力需達(dá)標(biāo)，例如：配備專(zhuān)科醫(yī)師、診療設(shè)備，且年接診量不低于1萬(wàn)人次。
對(duì)比項(xiàng) 三級(jí)公立醫(yī)院 定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院 門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)資質(zhì) 全覆蓋 部分納入 病種限制 無(wú) 僅限目錄內(nèi)病種 起付標(biāo)準(zhǔn) 300元/年 500元/年 可報(bào)銷(xiāo)病種
- 糖尿病、高血壓等慢性病優(yōu)先納入。
- 惡性腫瘤放化療、透析治療等重特大疾病需單獨(dú)申請(qǐng)。
參保人資格
- 需持有江門(mén)市社?？?/strong>或電子醫(yī)保憑證。
- 異地參保者需辦理備案手續(xù)。
二、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則與流程
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：70%-85%（按醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)）。
- 居民醫(yī)保：50%-65%，年度封頂10萬(wàn)元。
結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：持醫(yī)?？ㄔ?strong>定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院實(shí)時(shí)扣減。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：特殊情況需提交發(fā)票、診斷證明至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
流程環(huán)節(jié) 公立醫(yī)院 民營(yíng)醫(yī)院 備案要求 無(wú)需額外備案 需確認(rèn)定點(diǎn)資質(zhì) 材料提交 系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián) 部分需紙質(zhì)材料 審核時(shí)效 即時(shí) 3個(gè)工作日內(nèi) 自費(fèi)部分說(shuō)明
特需醫(yī)療服務(wù)、非目錄藥品需全額自付。
隨著醫(yī)保支付改革深化，江門(mén)市將逐步擴(kuò)大民營(yíng)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)范圍，但患者需重點(diǎn)關(guān)注機(jī)構(gòu)資質(zhì)與病種匹配度。政策落地后，建議通過(guò)粵省事小程序或醫(yī)保局官網(wǎng)查詢(xún)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，確保合規(guī)享受待遇。