45種病種，職工醫(yī)保46種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保55種，需二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明及相關(guān)材料
2025年陜西西安辦理門(mén)診特病需滿(mǎn)足病種范圍、參保身份、材料齊全三大核心條件：職工醫(yī)保覆蓋46種病種（含新增慢性阻塞性肺疾病等），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋55種（含X連鎖低磷佝僂病等專(zhuān)屬病種）；參保人員需提供身份證、社?？ā⒔鼉赡曜≡翰v或門(mén)診病歷（2次以上就診記錄）、診斷證明及檢查報(bào)告；通過(guò)“陜西醫(yī)?！盇PP線(xiàn)上申請(qǐng)或線(xiàn)下在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交，由兩名醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）審核，次月生效。
一、病種范圍與資格條件
1. 病種分類(lèi)與覆蓋范圍
| 參保類(lèi)型 | 病種數(shù)量 | 新增病種（2025年） | 復(fù)審病種（每2年1次） | 特殊病種限額 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 46種 | 慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病 | 甲狀腺功能異常、癲癇、病毒性肝炎等7種 | 透析9萬(wàn)元/年、器官移植抗排異治療20000元/年 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 55種 | 耐藥性結(jié)核病、苯丙酮尿癥 | 甲狀腺功能異常、癲癇、免疫性血小板減少癥等7種 | 惡性腫瘤門(mén)診治療50000元/年、高血壓3000元/年 |
2. 核心資格要求
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：需符合《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，如糖尿病需合并并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病等）方可申請(qǐng)。
- 病史要求：住院患者需提供二級(jí)及以上醫(yī)院近2年住院病歷；門(mén)診患者需提供近2年2次以上就診記錄及持續(xù)用藥證明（如兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥無(wú)住院病歷可憑門(mén)診材料申請(qǐng)）。
二、申請(qǐng)材料與辦理流程
1. 必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡（或醫(yī)保電子憑證）復(fù)印件；
- 醫(yī)療證明：二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明書(shū)（2年內(nèi)）、住院病歷（含出入院記錄、病理報(bào)告等）或門(mén)診病歷（2次以上就診記錄）；
- 輔助材料：相關(guān)檢查報(bào)告單（如血糖監(jiān)測(cè)記錄、CT/MRI影像報(bào)告等）。
2. 辦理渠道與步驟
- 線(xiàn)上申請(qǐng)（推薦）：通過(guò)“陜西醫(yī)?！盇PP或微信小程序上傳材料，子女可代辦，審核通過(guò)后短信通知，次月享受待遇。
- 線(xiàn)下辦理：
- 醫(yī)院一站式認(rèn)定：住院患者出院時(shí)在就診醫(yī)院醫(yī)保辦填寫(xiě)《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病申請(qǐng)鑒定表》，由兩名醫(yī)師簽字并提交醫(yī)保辦審核，時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：駐外或未住院患者，由單位/社區(qū)統(tǒng)一提交材料至參保地醫(yī)保中心，需加蓋公章。
三、待遇生效與特殊規(guī)定
1. 生效時(shí)間與待遇周期
- 初次申請(qǐng)：審核通過(guò)后次月生效，待遇周期為自然年度，多病種按最高限額支付（如同時(shí)患糖尿病和高血壓，按糖尿病5000元限額執(zhí)行）。
- 復(fù)審要求：甲狀腺功能異常、癲癇等7種病種需每2年復(fù)審，逾期未復(fù)審將停發(fā)待遇；復(fù)審需提供近1年門(mén)診病歷或檢查報(bào)告。
2. 異地就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等5種病種支持跨省直接結(jié)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案；
- 零星報(bào)銷(xiāo)：未直接結(jié)算的費(fèi)用，次年1月1日至3月31日由單位或社區(qū)統(tǒng)一申報(bào)，逾期不予受理。
參保人員可通過(guò)“陜西醫(yī)?！盇PP查詢(xún)實(shí)時(shí)政策或撥打12333熱線(xiàn)咨詢(xún)，確保材料齊全、病種符合要求，以便及時(shí)享受門(mén)診特病醫(yī)保待遇。