7種新增門診特殊病種
紅河州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策中，新增了7種門診特殊病種，包括克羅恩病、肌萎縮側索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶綜合征、兒童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介導的壞死性肌病】、重癥肌無力和脊髓性肌萎縮癥（SMA）。這些病種的納入，旨在更好地保障參保群眾的就醫(yī)需求，減輕患者的醫(yī)療費用負擔。
一、政策實施背景
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民群眾醫(yī)療需求的提高，建立完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制顯得尤為重要。2021年，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，對建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制作出了工作部署。云南省人民政府辦公廳也于2021年12月22日出臺了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法（暫行）》，對云南省建立完善職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制提出了具體工作任務。
二、政策文件依據(jù)
紅河州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策的制定依據(jù)主要包括：
- 《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）
- 《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制三年行動方案（2021—2023年）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕35號）
- 《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕2號）
三、政策主要內(nèi)容
（一）明確門診共濟保障對象
紅河州職工醫(yī)保的參保人員全部納入保障范圍，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者及其他參加職工醫(yī)保人員。
（二）完善個人賬戶管理
改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：
- 單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
- 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
- 退休人員個人賬戶劃入比例暫時維持2022年的劃入比例，以后視實際情況逐步調(diào)整到紅河州當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
規(guī)范個人賬戶使用范圍：
- 個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
- 可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買具有國家醫(yī)保標準編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
- 可以用于支付參保人員本人及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費，參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。
- 不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
個人賬戶余額可結轉使用和繼承：
- 參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關系轉移接續(xù)時其個人賬戶資金隨之轉移。
- 因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉移接續(xù)的，可申請一次性清退。
（三）建立普通門診統(tǒng)籌制度
起付標準：
- 一級及以下定點醫(yī)療機構30元。
- 二級定點醫(yī)療機構60元。
- 三級定點醫(yī)療機構90元。
報銷比例：
- 一級及以下定點醫(yī)療機構60%。
- 二級定點醫(yī)療機構55%。
- 三級定點醫(yī)療機構50%。
- 退休參保人員支付比例較在職職工提高5%。
年度報銷限額：
- 普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額5000元，與年度住院最高支付限額分別計算。
- 超過5000元的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按照就診醫(yī)療機構職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合并計算。
（四）門診特殊病慢性病待遇
門診特殊病待遇：
- 門診特殊病共包含24個病種，參保人就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費，一個自然年度內(nèi)計算一次起付標準1200元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例70%。
- 重性精神病、慢性腎功能衰竭尿毒癥的門診透析不設起付費，報銷比例90%。
門診慢性病待遇：
門診慢性病共包含23個病種，參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費，按病種實行限額支付，支付比例60%，統(tǒng)籌基金年支付限額按病種最高標準確定。
（五）協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診保障
參保居民購買符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除10%先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用，每種談判藥每年支付一次起付標準（即起付線）金額1200元，并與住院起付線分別計算，統(tǒng)籌基金支付比例70%，年度最高支付限額與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院最高支付限額合并計算。
四、特需醫(yī)療服務
特需醫(yī)療服務是指公立醫(yī)療機構在保證基本醫(yī)療服務的前提下，為滿足多元化、個性化等不同層次患者的醫(yī)療服務需求，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有設施條件、醫(yī)師隊伍、學科優(yōu)勢、品牌特色，在服務質量、時間、內(nèi)容、環(huán)境等方面提供更優(yōu)質、快捷和舒適的配套服務，供患者知情同意并自愿選擇的醫(yī)療服務。
（一）特需醫(yī)療服務范圍
特需醫(yī)療服務項目包括特需病房和特需門診。
特需病房：
醫(yī)療服務價格項目包括住院床位費、住院診查費、護理費，住院床位費可按套間、單人間和雙人間分檔計價。
特需門診：
醫(yī)療服務價格項目包括門診診查費，特需門診診查費價格項目可按國家和本省衛(wèi)生健康部門批準或授予不同職稱和稱號醫(yī)務人員分檔計價。
（二）特需醫(yī)療服務價格制定
特需醫(yī)療服務價格按成本加適當盈余同時兼顧市場供求情況的定價原則制定，實行市場調(diào)節(jié)價。特需醫(yī)療服務價格標準由醫(yī)療機構自主確定，但不得包含政府定價或政府指導價的基本醫(yī)療服務項目和藥械價格。
紅河州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策的出臺，旨在通過改革職工個人賬戶，統(tǒng)籌職工門診基本醫(yī)療保險基金，實施職工基本醫(yī)療門診互助共濟、統(tǒng)籌報銷，提高職工基本醫(yī)療基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。政策內(nèi)容涵蓋了門診共濟保障對象、個人賬戶管理、普通門診統(tǒng)籌制度、門診特殊病慢性病待遇以及協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診保障等方面，為參保人員提供了全面的醫(yī)療保障。特需醫(yī)療服務的提供，也滿足了不同層次患者的醫(yī)療服務需求，提升了患者的就醫(yī)體驗。