2025年遼寧特殊病種藥店購藥報(bào)銷流程
2025年遼寧省對(duì)特殊病種藥店購藥的報(bào)銷流程進(jìn)行了優(yōu)化和完善，旨在為參保人員提供更加便捷和高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
一、特殊病種范圍
遼寧省居民醫(yī)保特殊病種涵蓋多種嚴(yán)重或慢性疾病，具體包括但不限于：
- 惡性腫瘤
- 糖尿病
- 高血壓中風(fēng)
- 肺心病出現(xiàn)心衰者
- 風(fēng)濕性心臟病(三級(jí)心功能)
- 支氣管哮喘
- 尿毒癥
- 內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 再生障礙性貧血
- 血小板減少性紫癜
- 白血病
- 肝硬化
- 癲癇
- 精神分裂癥
- 骨髓增生異常綜合癥
- 多發(fā)性骨髓瘤
- 鉑金霖氏病
- 冠心病合并心梗
- 器官移植或組織移植后排異等。
二、報(bào)銷申請(qǐng)流程
申請(qǐng)認(rèn)定：
- 參保人員需憑二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院開具的《門診特殊病種申請(qǐng)表》、出院記錄、門診病歷和相關(guān)的檢查報(bào)告化驗(yàn)單，前往社保中心經(jīng)辦窗口提出申請(qǐng)。
- 申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)后，后續(xù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用便可按照政策進(jìn)行報(bào)銷。
藥店購藥：
- 對(duì)于耐藥性結(jié)核治療必需且療效確切的貝達(dá)喹啉等藥品，各統(tǒng)籌區(qū)的定點(diǎn)治療醫(yī)院應(yīng)保證供藥，因特殊情況不能配備的，要采取開通定點(diǎn)藥店供藥等方式供藥，并按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。
- 參保人員需在醫(yī)保部門公布的定點(diǎn)藥店購買藥品，并支付相應(yīng)的費(fèi)用。
提交報(bào)銷申請(qǐng)：
- 參保人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（一般為費(fèi)用發(fā)生后的一個(gè)月內(nèi)）向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提交報(bào)銷申請(qǐng)。具體材料包括：
- 身份證或社會(huì)保障卡原件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件
- 門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)收據(jù)原件
- 費(fèi)用明細(xì)清單原件等。
- 參保人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（一般為費(fèi)用發(fā)生后的一個(gè)月內(nèi)）向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提交報(bào)銷申請(qǐng)。具體材料包括：
審核材料：
- 醫(yī)保部門會(huì)對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，包括材料的真實(shí)性、完整性以及是否符合醫(yī)保報(bào)銷政策要求等。
- 審核通過后，醫(yī)保中心會(huì)進(jìn)行結(jié)算和支付工作，并將報(bào)銷金額撥付到患者銀行賬戶。
三、報(bào)銷待遇
報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：特殊病種住院報(bào)銷比例因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和地區(qū)政策而異。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例在60% - 80%，部分病種如惡性腫瘤等重特大疾病可提高至90%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保居民在統(tǒng)籌地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付。門診報(bào)銷方面，村衛(wèi)生室醫(yī)院支付比例為70%，參保居民為30%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院支付比例為60%，參保居民自負(fù)40%。
起付線與結(jié)算周期：
- 起付線：不同情況起付線不同。以北京為例，特殊病種結(jié)算周期為360天，360天內(nèi)只收一次起付線1300元。而新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中，第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，即650元。職工醫(yī)保中，一級(jí)醫(yī)院起付線800元/次，二級(jí)醫(yī)院1100元/次，三級(jí)醫(yī)院1700元/次。
- 結(jié)算周期：特殊病種門診費(fèi)用結(jié)算周期通常為360天。
報(bào)銷上限：
一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬元。特殊病種一年最高限額各地規(guī)定不一，如長沙市職工醫(yī)保報(bào)銷比例在80% - 90%，不同病種有不同的具體限額標(biāo)準(zhǔn)。
四、異地就醫(yī)報(bào)銷
異地結(jié)算的條件：
- 長期居住人員：包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等，需符合一定的居住和戶籍條件。
- 臨時(shí)就醫(yī)人員：包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員、臨時(shí)外出就醫(yī)人員等。
異地結(jié)算的流程：
- 備案：參保人員需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，可以通過線上或線下途徑進(jìn)行。
- 選定點(diǎn)：選擇就醫(yī)地的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店進(jìn)行就醫(yī)或購藥。
- 持卡就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ㄟM(jìn)行直接結(jié)算。
異地結(jié)算的待遇標(biāo)準(zhǔn)：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同，起付標(biāo)準(zhǔn)有所差異，一般在500元到1300元之間。
- 報(bào)銷比例：二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例一般在70%到94%之間，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例一般在70%到89%之間。
- 最高支付限額：省直醫(yī)保異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌的年度最高支付限額為1.2萬元。
通過以上流程，參保人員可以在遼寧省內(nèi)或省外的定點(diǎn)藥店購買特殊病種藥品，并按照規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。這為特殊病種患者提供了更加便捷和高效的醫(yī)療保障服務(wù)。