目錄外費(fèi)用原則上不納入報銷，乙類等部分自付項目需先行自付一定比例后再按規(guī)定比例報銷。
2025年甘肅甘南門診慢特病目錄外費(fèi)用處理遵循全省統(tǒng)一政策，與疾病診療無關(guān)或超出醫(yī)保目錄的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等費(fèi)用，原則上不納入報銷范圍，需由個人全額承擔(dān)；對于乙類等部分自付項目，通常需個人先行自付一定比例（如5%），剩余部分再按政策規(guī)定的比例進(jìn)行報銷。醫(yī)保部門嚴(yán)控目錄外費(fèi)用占比，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化基金監(jiān)管，確保保障公平可持續(xù)。
一、目錄外費(fèi)用界定與處理原則
目錄外費(fèi)用定義目錄外費(fèi)用指不符合甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。包括與認(rèn)定門診慢特病病種無關(guān)的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等費(fèi)用，以及住院期間發(fā)生的門診慢特病相關(guān)費(fèi)用。
處理原則
- 不予報銷：目錄外費(fèi)用原則上不納入醫(yī)?；?/strong>支付范圍，由個人全額自付。
- 部分自付：乙類藥品、項目等目錄內(nèi)但需部分自付的費(fèi)用，通常需個人先行自付一定比例（如5%），剩余部分再按規(guī)定比例報銷。
- 嚴(yán)控占比：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，避免不合理支出。
二、目錄外費(fèi)用具體處理方式
報銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷范圍：僅限與認(rèn)定病種直接相關(guān)、符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用。
- 報銷比例：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷85%-90%，居民醫(yī)保報銷70%-80%（具體比例因病種而異）。
- 年度限額：各病種設(shè)年度最高支付限額，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。
費(fèi)用類型處理方式報銷比例備注目錄內(nèi)費(fèi)用
按政策報銷
職工85%-90%，居民70%-80%
乙類需先行自付一定比例
目錄外費(fèi)用
全額自付
不報銷
與病種無關(guān)或超目錄費(fèi)用
乙類藥品/項目
先行自付一定比例（如5%）
剩余部分按規(guī)定比例報銷
具體比例以最新政策為準(zhǔn)
超年度限額費(fèi)用
全額自付
不報銷
限額僅限當(dāng)年使用
異地就醫(yī)目錄外費(fèi)用處理
- 直接結(jié)算：在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策。
- 手工報銷：未直接結(jié)算的，回參保地報銷，目錄范圍按參保地政策執(zhí)行。
- 備案要求：跨省異地就醫(yī)需備案，臨時外出人員報銷比例可能降低。
特殊情形處理
- 乙類先行自付：乙類藥品、項目等需個人先行自付一定比例（如5%），剩余部分再按比例報銷。
- 談判藥品：按國家和省談判藥品政策執(zhí)行，部分可能需個人先行自付。
- 長處方管理：病情穩(wěn)定者可開具不超過12周用藥量，目錄外費(fèi)用仍需自付。
三、目錄外費(fèi)用監(jiān)管與申訴
監(jiān)管措施
- 費(fèi)用監(jiān)控：醫(yī)保部門對目錄外費(fèi)用占比進(jìn)行監(jiān)控，嚴(yán)控不合理支出。
- 稽查審核：定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用進(jìn)行稽查，防止欺詐騙保。
- 違規(guī)處理：對違規(guī)使用目錄外費(fèi)用、套取醫(yī)保基金等行為依法處理。
申訴與復(fù)議
- 申訴渠道：參保人對目錄外費(fèi)用認(rèn)定有異議，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴。
- 復(fù)議流程：提供相關(guān)醫(yī)療證明材料，醫(yī)保部門復(fù)核后作出決定。
- 法律救濟(jì)：對復(fù)議結(jié)果不服，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。
2025年甘肅甘南門診慢特病目錄外費(fèi)用處理嚴(yán)格遵循全省統(tǒng)一政策，目錄外費(fèi)用原則上不予報銷，乙類等部分自付項目需先行自付一定比例后再按規(guī)定報銷，醫(yī)保部門通過嚴(yán)控占比、強(qiáng)化監(jiān)管確保基金安全可持續(xù)，切實減輕參保人員合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)療需求。