基礎材料+病種特異性材料+申請表
2025年廣西特殊門診申請需提交基礎身份材料（身份證/社?？ǎ?、病種相關(guān)醫(yī)療證明（疾病證明書、病歷資料、檢查報告等）及《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》，部分情形需額外提供代辦或異地就醫(yī)材料。
一、基礎必備材料
身份與參保憑證
本人有效身份證或社會保障卡原件及復印件（委托代辦需額外提供代辦人身份證及授權(quán)委托書）。
核心醫(yī)療文書
- 《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》：需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章，異地就醫(yī)由確診機構(gòu)醫(yī)師填寫意見并蓋章。
- 疾病證明書：由二級及以上定點醫(yī)院出具，明確診斷病種及治療建議。
- 病歷資料：近兩年門診病歷或住院病歷復印件（含出入院記錄、手術(shù)記錄），門診病歷需配套疾病診斷證明。
診斷依據(jù)材料
有確診意義的檢查報告：按病種要求提供（如糖尿病需兩次靜脈血糖及糖化血紅蛋白報告，冠心病需冠脈造影或心電圖陽性結(jié)果），報告需為近三個月內(nèi)出具。
二、病種特異性材料
不同病種需補充對應診斷依據(jù)，以下為常見病種示例：
| 病種 | 必備檢查材料 | 輔助材料 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 兩次靜脈血糖報告（空腹≥7.0mmol/L或餐后2小時≥11.1mmol/L）、糖化血紅蛋白≥6.5% | 血糖監(jiān)測記錄、糖尿病并發(fā)癥證明 |
| 高血壓（高危組） | 非同日三次血壓記錄（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、心/腎/眼底損害證據(jù) | 降壓藥物使用記錄 |
| 冠心病 | 冠狀動脈造影/CTA陽性報告，或心電圖心肌缺血證據(jù) | 既往心梗病史、心絞痛發(fā)作記錄 |
| 慢性肝炎 | 乙肝兩對半/丙肝抗體、病毒載量（HBV-DNA/HCV-RNA）、肝功能及肝臟影像報告 | 抗病毒治療用藥史 |
三、特殊情形補充材料
異地就醫(yī)人員
需額外提供異地就醫(yī)備案表，以及由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)出具的繼續(xù)治療意見（注明治療周期）。
年審與變更
- 定點醫(yī)療機構(gòu)變更：填寫《門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)變更申請表》，附身份證/社?？◤陀〖?/li>
- 耐藥性結(jié)核病年審：提供定點醫(yī)院?？漆t(yī)師簽署的《繼續(xù)治療申報表》及最近病歷資料。
線上申報要求
上傳材料需為原件掃描件或清晰照片，包括申請表、身份證、醫(yī)療文書等，文件格式為PDF或JPG。
四、材料提交與注意事項
辦理渠道
- 線下：提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科；
- 線上：通過“廣西醫(yī)保APP”“廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務大廳”或微信公眾號上傳材料。
關(guān)鍵要求
- 所有醫(yī)療材料需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，復印件需加蓋醫(yī)院相關(guān)業(yè)務章；
- 申請表填寫完整，病種勾選需與病歷資料一致，醫(yī)師及醫(yī)院簽章齊全；
- 檢查報告有效期一般為三個月，住院病歷可延長至兩年內(nèi)。
參保人員需根據(jù)自身病種準備對應材料，確保信息真實完整。建議通過“廣西醫(yī)?！惫俜角啦樵冏钚虏》N目錄及認定標準，避免因材料不全影響辦理。線上申報可實時追蹤進度，審核通過后待遇自批準當月起生效。